КТГ (кардиотокография) плода при беременности

КТГ (кардиотокография) плода при беременности

Кардиотокография (КТГ) — неинвазивный метод регистрации ЧСС плода и сокращений матки, ставший доступным с 1960 г.

По данным ретроспективного исследования, выполненного в конце 70-х годов, применение контроля ЧСС плода в родах снизило частоту церебрального паралича и перинатальную смертность. Однако это не подтверждено при последующем метаанализе рандомизированных контролируемых исследований. Исследования не показали снижения частоты церебрального паралича, неонатальной энцефалопатии или перинатальной смертности. Более того, выявлено, что мониторинг ЧСС плода в родах увеличивает частоту акушерских вмешательств. Общая частота церебрального паралича, неонатальной энцефалопатии и перинатальной смертности низкая. Факторы, способствующие развитию этих состояний в родах, встречают еще реже. Увеличение частоты хирургических вмешательств объясняют большим числом ложноположительных результатов КТГ, используемой для прогноза развития этих заболеваний. Именно поэтому при патологических результатах КТГ пытаются ввести дополнительный неинвазивный мониторинг. Сейчас многие отделения используют аппарат STAN (анализ ST волны электрокардиограммы плода). При подострых нарушениях КТГ, прежде чем предлагать матери кесарево сечение, важно подтвердить нарушения состояния плода определением кислотно-основного состояния его крови.

КТГ у женщин группы низкого риска рекомендуют только в двух ситуациях:

  • при значительном риске перинатальной смерти, церебрального паралича или неонатальной энцефалопатии;
  • при использовании окситоцина для индукции или стимуляции родов.

Основы кардиотокографии

Монитор регистрации ЧСС плода определяет и анализирует структуры сердечного ритма плода и выявляет сокращения матки. Большинство мониторов для выявления ЧСС плода, используемых в клинической практике, представляют собой датчик, основанный на ультразвуке и эффекте Допплера. Данные обрабатывают и распечатывают на ленточной диаграмме. Сокращения матки определяют по изменению окружности живота матери.

Нормальная кардиотокограмма

Основная частота сердечных сокращений плода: нормальный диапазон 110-160 в минуту

Это средний уровень ЧСС при стабильном состоянии плода, исключающий акцелерации и децелерации. Исходный уровень ЧСС плода определяют за 5-10 мин и выражают в числе ударов в минуту.

Основная вариабельность: нормальный диапазон (5-15 в минуту)

Стандартная вариабельность указывает на работоспособность вегетативной нервной системы и представляет изменение ЧСС. Ее определяют путем оценки разницы числа ударов в минуту между наивысшим пиком и низшей точкой колебаний в 1-минутном сегменте записи между сокращениями.

Акцелерация

Акцелерация — кратковременное увеличение ЧСС плода на 15 или более в минуту относительно основной величины, длящееся 15 или более секунд. Реактивная кривая — наличие по крайней мере двух акцелераций в течение 20 мин.

Признано, что акцелерации указывают на активность и здоровье плода, и при рождении газы крови у него в норме. Значение отсутствия акцелераций на нормальной КТГ неясно.

Основные изменения кардиотокограммы

Основные изменения частоты сердечных сокращений плода

Частоту сердечных сокращений плода контролирует главным образом вегетативная нервная система через блуждающий нерв. Барорецепторы расположены в дуге аорты и каротидном синусе в месте деления на наружную и внутреннюю сонную артерии. При растяжении возникает брадикардия. Стимуляция хеморецепторов аорты и каротидных телец вызывает тахикардию.

Тахикардия у плода

Тахикардия плода — состояние, когда ЧСС больше 160 в минуту. Она бывает умеренной (161-180 в минуту) и патологической (>180 в минуту).

Симпатическая нервная система созревает раньше, чем блуждающий нерв, поэтому при увеличении срока беременности, ЧСС снижается. Увеличение ЧСС — одна из компенсаторных реакций на гипоксию. Поэтому в родах важно отмечать изменения ЧСС плода.

Причины тахикардии у плода

Физиологические

  • Активный плод
  • Недоношенность
  • Тревога и стресс матери
  • Тахикардия у матери

Фармакологические

  • Антихолинергические препараты (атропин)
  • Симпатомиметики (ритодрин, тербуталин)

Патологические

  • Лихорадка у матери
  • Гипертиреоз
  • Гипоксия плода
  • Анемия у матери/плода
  • Хориоамнионит
  • Тахиаритмия у плода

Брадикардия у плода

Брадикардия — снижение ЧСС плода ниже 110 в минуту. Она может быть умеренной (100-109 в минуту) и патологической (<100 в минуту). У доношенного плода может быть физиологическая брадикардия из-за продолжающегося развития блуждающего нерва. Она появляется при сдавлении головы. Длительная брадикардия у плода требует экстренного вмешательства, поскольку может возникать при отслойке плаценты, разрыве матки, гиперстимуляции матки и выпадении пуповины.

Причины брадикардии у плода

Физиологические

  • Переношенность
  • Сжатие пуповины
  • Быстрое изгнание
  • Грубое влагалищное исследование
  • Вариант нормы

Фармакологические

  • Эпидуральная и спинальная анестезия
  • Парацервикальная блокада
  • Бензодиазепины
  • Наркомания (кокаин)

Патологические

  • Гиперстимуляция матки
  • Судороги у матери
  • Гипотермия у матери
  • Блокада сердца у плода
  • Гипоксия плода

Сниженная вариабельность основной частоты сердечных сокращений

Сниженная вариабельность ЧСС — менее 5 в минуту. Если она продолжается более 40 мин, но менее 90 мин, это повод для беспокойства. Если сниженная изменчивость длится более 90 мин, это патология.

Нормальная вариабельность ЧСС существует при отсутствии поражения коры головного мозга, среднего мозга, блуждающего нерва и проводящей системы сердца. Она указывает на отсутствие гипоксии мозга у плода. Постепенное снижение вариабельности при наличии других признаков гипоксии плода указывает на утрату компенсаторных механизмов плода по поддержанию мозгового кровотока.

Причины сниженной вариабельности частоты сердечных сокращений плода

Физиологические

  • Сон

Фармакологические

  • Наркотические средства, например морфин, диазепам
  • Магния сульфат
  • Вагусная блокада — атропин или скополамин
  • Наркомания, например героиновая

Патологические

  • Гипоксия мозга плода
  • Блокада сердца у плода
  • Врожденные неврологические аномалии, например анэнцефалия
  • Другие, например внутриутробное инфицирование, эпизод асфиксии
  • Анемия плода

Синусоидальный рисунок частоты сердечных сокращений

Регулярные длительные колебания вариабельности ЧСС, напоминающие синусоиду, называют синусоидальной моделью. Эта гладкая волнообразная кривая, длящаяся, по крайней мере, 10 мин с относительно фиксированной периодичностью 3-5 циклов в минуту и амплитудой 5-15 в минуту выше и ниже исходных цифр. Другой отличительный признак — отсутствие вариабельности. Эта модель первоначально описана у младенцев с тяжелой резус-аллоиммунизацией и фетальной анемией. Ее считают патологической с плохим исходом для плода.

Периодические изменения частоты сердечных сокращений плода

Децелерации

Децелерации — кратковременные эпизоды замедления ЧСС плода на 15 и более в минуту, длящиеся 15 с и более. Для классификации децелераций необходимо тщательно следить за сокращениями матки, поскольку лечение зависит от типа децелераций.

Ранние децелерации — одинаковые, периодически повторяющиеся замедления ЧСС плода, которые появляются в начале схватки и возвращаются к норме в конце схватки. Они обычно стойкие и наступают при каждой схватке. Ранние децелерации возникают по физиологической причине — сжатия головы с последующим увеличением тонуса блуждающего нерва и патологией не являются.

Поздние децелерации — одинаковые, периодически повторяющиеся замедления ЧСС плода, которые появляются в середине и конце схватки минимум через 20 с и более после пика схватки и заканчиваются после схватки. При наличии неакцелеративной кривой с вариабельностью менее 5 в минуту определение включало бы замедления <15 в минуту. Считают, что поздние децелерации возникают из-за снижения кровотока, связанного с сокращением матки, независимо от способности плода к поглощению кислорода.

Причины поздних децелераций

  • Снижение плацентарного кровотока, вызванное сокращениями матки
  • Дисфункция плаценты
  • Преэкпампсия
  • Внутриутробная задержка роста
  • Сахарный диабет
  • Хроническая гипертензия
  • Доношенная беременность

Заболевание матери

  • Диабетический кетоацидоз
  • Гиперстимуляция матки
  • Гипотензия у матери

Вариабельные децелерации

Типичные вариабельные децелерации — прерывистые, периодически вариабельные замедления ЧСС плода с быстрым началом и окончанием. Их встречают в любую фазу схватки, они могут возникать изолированно. Иногда по времени возникновения и форме они напоминают другие типы децелераций. Причины вариабельных децелераций — сдавление пуповины в первом периоде родов и значительное сдавление головы во время активной фазы второго периода родов. У плода оба этих события вызывают активацию блуждающего нерва с последующим снижением ЧСС.

Атипичные вариабельные децелерации. Вариабельные децелерации называют атипичными при наличии одного из следующих признаков:

  • потеря первичного или вторичного повышения ЧСС;
  • медленное возвращение к основной ЧСС после окончания схватки; длительное вторичное повышение ЧСС;
  • двухфазная децелерация;
  • потеря вариабельности во время децелерации;
  • возобновление ЧСС на низком уровне.

Эти признаки указывают на компенсаторную реакцию плода на длительную гипоксию. Важно своевременно выявить оба типа вариабельных децелераций, особенно атипичные, и предпринять соответствующие действия — взятие крови плода или родоразрешение, в зависимости от общей клинической ситуации.

Типы кривых частоты сердечных сокращений плода

По рекомендации NICE и RCOG, в зависимости от имеющихся характеристик КТГ необходимо классифицировать на нормальную, сомнительную и патологическую.

Классификация кривых частоты сердечных сокращений плода

  • Нормальная: Кардиотокограмма, все 4 характеристики которой относят к благоприятной категории.
  • Сомнительная: Кардиотокограмма, характеристики которой попадают в одну из неблагоприятных категорий.
  • Патологическая: Кардиотокограмма, характеристики которой попадают в две или более неблагоприятных категорий или в одну или более патологических категорий.
Оцените материал
(0 голосов)
Прочитано 8189 раз
Вы находитесь здесь:Беременность и роды»Беременность»Анализы»КТГ (кардиотокография) плода при беременности