Кровотечение на ранних сроках беременности: что делать, причины, лечение, симптомы

Влагалищные кровотечения наблюдаются у 20-30% женщин с подтвержденной беременностью в первые 20 нед гестации; примерно половина этих случаев заканчивается самопроизвольным абортом.

Влагалищное кровотечение также связано с другими неблагоприятными исходами беременности, например рождением недоношенного или мертвого ребенка и перинатальной гибелью плода.

Причины кровотечения на ранних сроках беременности

Наиболее опасной из этих причин является разрыв трубы при эктопической беременности.

Наиболее распространенной причиной является самопроизвольный аборт (угрожающий, неизбежный, неполный, полный, септический и неразвивающаяся беременность).

Акушерские нарушения:

ПричинаПроявленияДиагностический подход
Эктопическая беременность Влагалищное кровотечение, боли в животе (часто внезапные, локализованные и постоянные, не спастические). Закрытый цервикальный зев. Иногда пальпируемое болезненное опухолевидное образование в области придатков. Возможна гемодинамическая нестабильность в случае разрыва трубы при эктопической беременности Количественное исследование β-ХГЧ Общий анализ крови. Определение группы крови. Ультрасонография тазовых органов
Угрожающий аборт Влагалищное кровотечение в сочетании со спастической болью в животе или без нее. Закрытый цервикальный зев. безболезненные придатки. Наиболее часто происходит в первые 12 нед беременности Обследование то же, что при эктопической беременности
Неизбежный аборт Спастические боли 8 животе, влагалищное кровотечение. Открытый цервикальный зев. Продукты зачатия часто видны или пальпируются в наружном зеве цервикального канала Обследование то же, что при эктопической беременности
Неполный аборт Влагалищное кровотечение, боли в животе. Открытый или закрытый цервикальный зев. Продукты зачатия часто видны или пальпируются в наружном зеве цервикального канала Обследование то же, что при эктопической беременности
Полный аборт Слабое влагалищное кровотечение на момент осмотра, но, как правило, наличие в анамнезе значительного влагалищного кровотечения непосредственно перед посещением; боли в животе. Закрытый цервикальный зев, сократившаяся матка Обследование то же, что при эктопической беременности
Септический аборт Лихорадка, озноб, постоянные боли в животе, влагалищное кровотечение, гнойные влагалищные выделения. Как правило, наличие в анамнезе недавнего внутриматочного вмешательства или индуцированного аборта (часто нелегального или вызванного пациенткой самостоятельно). Открытый цервикальный зев Обследование то же, что при эктопической беременности плюс посев отделяемого из цервикального канала
Неразвивающаяся беременность Влагалищное кровотечение, симптомы, характерные для раннего срока беременности (тошнота, утомляемость, нагрубание молочных желез), уменьшающиеся с течением времени. Закрытый цервикальный зев Обследование то же, что при эктопической беременности
Гестационная трофобластическая болезнь Размер матки больше, чем ожидается на данном сроке беременности, часто повышенное АД, тяжелая рвота, иногда выход гроздевидной ткани Обследование то же, что при эктопической беременности
Разрыв кисты желтого тела Локализованные боли в брюшной области, влагалищное кровотечение. Наиболее распространено в первые 12 нед беременности Обследование то же, что при эктопической беременности

Неакушерские нарушения:

ПричинаПроявленияДиагностический подход
Травмы Наличие в анамнезе(например,разрыв шейки матки или влагалища в результате недавнего вмешательства или насилия, иногда осложнения амниоцентеза или биопсии хориона) Клиническая оценка. Выяснение обстоятельств возможных случаев домашнего насилия (при необходимости)
Вагинит Мажущие выделения или скудное кровотечение с вагинальными выделениями. Иногда диспареуния, тазовая боль или их сочетание Диагностика путем исключения. Посев отделяемого из цервикального канала
Цервицит Мажущие выделения или скудное кровотечение. Болезненность при смещении шейки матки, боль в животе или сочетание Диагноз исключения. Посев отделяемого из цервикального канала

Полипы цервикального канала (как правило, доброкачественные)

Скудное безболезненное кровотечение

Протрузия полиповидного образования из наружного зева цервикального канала

Клиническая оценка.Акушерское наблюдение с целью дальнейшего обследования и удаления полипов

Диагностика кровотечения на ранних сроках беременности

Беременная женщина с влагалищным кровотечением должна быть обследована незамедлительно.

Эктопическая беременность или другие причины обильного влагалищного кровотечения могут привести к геморрагическому шоку. Следует без промедления обеспечить внутривенный доступ на случай осложнений.

Анамнез. История настоящего заболевания должна включать показатели гравидности (количество подтвержденных беременностей) и паритета пациентки, а также информацию об абортах (спонтанных или индуцированных); характер и объем кровотечения, включая количество использованных при кровотечении гигиенических прокладок и факт выхода фрагментов тканей или сгустков крови; а также, в случае присутствия боли, ее возникновение, локализацию, характер и продолжительность.

Обзор симптомов должен определить наличие лихорадки, озноба, боли в животе или тазовой области, наличие влагалищных выделений, а также неврологические симптомы - головокружение, обморочное и предобморочное состояние.

Анамнез должен включать информацию о факторах риска эктопической беременности и самопроизвольного аборта.

Физикальное исследование. Физикальное исследование включает обзор основных физиологических показателей при лихорадке и признаках гиповолемии (тахикардии, гипотензии).

Обследование должно включать тщательное исследование органов брюшной полости и тазовой области. Проводится пальпация живота для выявления его болезненности, симптомов раздражения брюшины и размеров матки. Сердцебиение плода определяют допплеровским ультразвуковым датчиком.

При наличии во влагалищном своде крови или продуктов зачатия следует их удалить; материал направляют в лабораторию для исследования. Шейку матки следует осмотреть на наличие выделений, открытия, поражений, полипов и наличие продуктов зачатия в шеечном зеве. Если срок гестации <14 нед, шеечный зев можно осторожно исследовать (но не более чем на глубину кончика пальца), используя окончатый зажим для определения целостности зева цервикального канала. Если срок гестации >14 нед, проводить пальпацию зева не следует, т.к. это может привести к разрыву сосудов плаценты, особенно если она перекрывает внутренний зев (предлежащая плацента).

Тревожные признаки. Наиболее тревожными признаками являются:

  • гемодинамическая нестабильность (гипотензия, тахикардия или их сочетание);
  • ортостатические изменения пульса или АД;
  • обморочное или предобморочное состояние;
  • симптомы раздражения брюшины;
  • лихорадка, озноб, слизисто-гнойные выделения из влагалища.

Интерпретация выявленных признаков. Клинические признаки помогают определить возможную причину, но редко являются патогномоничными. Тем не менее открытие цервикального канала в сочетании с выходом продуктов концепции и спастической болью в животе дает веские основания предполагать спонтанный аборт; септический же аборт, как правило, очевиден при рассмотрении обстоятельств и признаков тяжелой инфекции (лихорадка, признаки интоксикации, гнойные или кровянистые выделения). Даже при отсутствии этих типичных проявлений возможен угрожающий аборт или неразвивающаяся беременность, также необходимо исключить наиболее серьезную причину - разрыв трубы при эктопической беременности. Хотя классическое описание эктопической беременности включает острую боль, признаки раздражения брюшины и болезненное опухолевидное образование придатков, эктопическая беременность может проявляться по-разному, поэтому всегда следует учитывать вероятность ее развития, даже если кровотечение скудное, а боль минимальна.

Обследование. Установленная самостоятельно беременность должна быть подтверждена анализом мочи. Пациенткам с подтвержденной беременностью выполняют следующие исследования:

  • количественное исследование уровня β-ХГЧ;
  • определение группы крови и резус-фактора;
  • как правило, ультрасонографию.

Определение резус-фактора крови выполняется для того, чтобы выяснить, нужно ли ввести пациентке Rh0(D) иммуноглобулин для предотвращения сенсибилизации. При значительном кровотечении тестирование также должно включать общий анализ крови и либо определение типа крови и проверки на совместимость,либо перекрестную пробу. При объемном кровотечении или шоке определяется также протромбиновое время или частичное тромбопластиновое время.

Выполняют трансвагинальную ультрасонографию тазовых органов для подтверждения маточной беременности, кроме тех случаев, когда продукты концепции вышли целиком. Если у пациентки шок или значительное кровотечение, ультрасонография выполняется в лежачем положении. Количественное исследование уровня (3-ХГЧ помогает интерпретировать результаты ультрасонографии. Если уровень >1500 мМЕ/ мл и ультрасонография не подтверждает маточную беременность (живым или мертвым эмбрионом), высока вероятность эктопической беременности. Если уровень <1500 мМЕ/мл и ультрасонография не подтверждает маточную беременность, все еще есть вероятность того, что беременность маточная.

Если состояние пациентки стабильно, а клиническое подозрение на эктопическую беременность небольшое, можно выполнить серию исследований уровня (5-ХГЧ амбулаторно. Как правило, уровень возрастает в 2 раза каждые 1,4-2,1 дня до 41 дня гестации; при эктопической беременности (и абортах) уровень может быть ниже, чем ожидается в данный период, и не удваивается настолько быстро. Если клиническое подозрение на эктопическую беременность умеренное или сильное (в связи со значительной кровопотерей, болезненностью придатков или их сочетанием), следует выполнить диагностическую эвакуацию содержимого полости матки или дилатацию и кюретаж, также возможна диагностическая лапароскопия.

С помощью ультрасонографии можно также выявить разрыв кисты желтого тела и гестационную трофобластическую болезнь. Ультрасонография также может определить наличие продуктов зачатия в матке у пациенток с неполным или септическим абортом или неразвивающейся беременностью.

Лечение кровотечения на ранних сроках беременности

Лечение направлено на первопричинное нарушение.

  • Разрыв маточной трубы при эктопической беременности: немедленное выполнение лапароскопии или лапаротомии.
  • Эктопическая беременность без разрыва маточной трубы: назначение метотрексата либо сальпинготомия или сальпингэктомия лапароскопическим или лапаротомическим доступом.
  • Угрожающий аборт: выжидательное ведение гемодинамически стабильных пациенток.
  • Неизбежный, неполный аборт или неразвивающаяся беременность: дилатация и кюретаж либо эвакуация содержимого полости матки.
  • Септический аборт: внутривенные инъекции антибиотиков и срочная эвакуация при выполнении ультрасонографии.
  • Полный аборт: акушерское наблюдение.
Оцените материал
(0 голосов)
Прочитано 1788 раз
Вы находитесь здесь:Беременность и роды»Беременность»Здоровье»Кровотечение на ранних сроках беременности: что делать, причины, лечение, симптомы