Многоплодная беременность, сроки, признаки, причины, симптомы

Многоплодная беременность, сроки, признаки, причины, симптомы

Многоплодной называется беременность двумя или большим количеством плодов.

Количество возникших многоплодных беременностей в несколько раз больше, но на маленьких сроках беременности происходит обкрадывание одного эмбриона другим, происходят гибель и рассасывание одного из двойни, дальше беременность развивается, как одноплодная. Иногда элементы такого не до конца рассосавшегося плода обнаруживаются в виде тератомной опухоли яичника у женщины.

В настоящее время количество многоплодных беременностей возросло в связи с появлением вспомогательных репродуктивных технологий, ЭКО, со стимуляцией созревания яйцеклеток и искусственной овуляцией, при которой выходят из яичника или забираются из яичника все созревшие яйцеклетки.

Случай из практики. Больная А.А. в 7-летнем возрасте переболела туберкулезом легких. В периоде полового созревания признаков формирования женственной фигуры не отмечено, только сильно вытянулась, стала высокой (когда не действуют половые гормоны, идет повышенная продукция гормона роста), но МЕСЯЧНЫЕ ТАК И НЕ НАЧАЛИСЬ. При обследовании выявлено с трессовое подавление менструальной функции, даже образовалась микроопухоль (просто несколько десятков лишних клеток) гипофиза, выделяющая стрессовый гормон. Потребовалось длительное полугодовое противошоковое лечение с применением витаминотерапии, с участием психоневролога.

Месячные восстановить не удалось. Поэтому проведен цикл, стимулирующий рост яйцеклеток и вызывание овуляции. При стимуляции роста фолликулов (пузырьков с яйцеклетками) произошла гиперстимуляция — заждавшиеся регуляторов роста фолликулов яичники вырастили не 2, не 6 и даже не 8, а целых 12 фолликулов!

И все эти фолликулы лопнули при овуляции. Такая взрывная овуляция нескольких фолликулов одновременно, как уже было сказано, вызывает снижение артериального давления, дурноту, головокружение.

Все эти явления прошли при амбулаторном лечении. Из всех фолликулов «сыграли» два — наступила беременность двойней, что, как уже говорилось, часто случается при вызывании овуляции.

После благополучных родов двумя здоровыми, крепкими девочками через 8 месяцев грудного вскармливания малышек у пациентки впервые пришли свои месячные!

Количество многоплодных беременностей также возрастает у женщин, принимавших гормональную контрацепцию, которая сдерживает созревание яйцеклеток. После прекращения приема гормонов пускаются в рост сразу несколько яйцеклеток, которые могут быть оплодотворены.

Многоплодная беременность в 70% случаев является результатом оплодотворения двух или более яйцеклеток несколькими сперматозоидами. Возникает дизиготная, двуяйцевая двойня. При таком варианте двойни у каждого из эмбрионов имеется собственная водная оболочка — амнион и свои собственные хорион и плацента. То есть дизиготная двойня всегда бывает бихориальная и биамниотическая. При исследовании плодных оболочек после родов определяются 4 слоя — 2 амниона и 2 хориона.

Еще многоплодная беременность бывает наследственной, генетически предопределенной. Если в паре супруга происходит из семьи, где в предыдущем поколении были двойни или тройни, то есть высокая вероятность наступления многоплодной беременности и у нее. Этот признак связан с Х-хромосомой, а значит, может передаться по мужской линии только от отца к дочери.

Однояйцевые, или монозиготные, близнецы возникают, как понятно из названия, когда эмбрион делится на стадии зиготы на 2 или более частей, которые начинают развиваться как самостоятельные организмы. Монозиготные близнецы однополые, с одинаковыми группами крови и другими показателями внешности и внутренности, ведь по сути генетически это один и тот же человек.

При монозиготной двойне возможны варианты собственных амнионов, хорионов и плацент, но бывают и общие плацента, хорион и даже амнион. При делении оплодотворенной яйцеклетки в течение первых трех суток после оплодотворения до стадии морулы получается бихориальный тип плацентации. При делении эмбриона через 3 дня после оплодотворения на стадии бластоцисты получается монохориальный тип плацентации. Результатом деления эмбриона спустя 9 дней после оплодотворения получается моноамниотическая монохориальная двойня. А после 12 дней могут получаться сросшиеся близнецы.

При более чем двух плодах, тройне, четверне и т.д. близнецы могут быть и моно-, и дизиготными в разных сочетаниях.

Диагностика. Указанием на многоплодие в I триместре беременности сложит несоответствие большей величины матки сроку беременности, рост матки опережает срок беременности. Этот признак относителен, так как большие размеры матки могут быть при миоме матки, при пузырном заносе.

Во II триместре при осмотре на многоплодие может указывать пальпация большого количества мелких частей плодов (ручек, ножек) и две или более крупные части — головки или тазовые концы. При выслушивании сердцебиения плода получаются два четких фокуса сердцебиения плодов в разных отделах матки. Сердцебиения могут иметь разные частотные характеристики и слуховые оттенки.

Исчерпывающим методом для диагностики многоплодия является УЗИ, которое способно обнаружить 2 плодных яйца в раннем сроке беременности — в 3 недели. При динамическом наблюдении можно уточнить характер развития, положение предлежания плодов, число плацент, состав перегородки. Хорошо, если удается определить пол плодов. Если они разнополы — то это дизиготы. А однополые плоды могут быть теми или другими в равной степени. Если плаценты расположены близко, это также затрудняет диагностику.

Можно также проследить количество околоплодных вод, ведь при многоплодии часто имеется и многоводие. Надо определять врожденные дефекты, количество которых учащается при многоплодной беременности.

Ультразвуковая фетометрия (измерение размеров плода или плодов) позволила выявить 5 видов состояния двоен.

  • Физиологическое развитие обоих плодов.
  • Гипотрофия одного из плодов, диссоциированное их развитие.
  • Диссоциация плодов с различием более 10% между предполагаемыми массами большего и меньшего плода.
  • Врожденные дефекты одного или обоих плодов.
  • Дородовая гибель одного из плодов.

Помимо определения хориальности и зиготности плодов УЗИ незаменимо для определения таких осложнений многоплодной беременности, как задержка роста одного из плодов, синдром фето-фетальной гемотрансфузии.

Течение многоплодной беременности отличается целым рядом особенностей.

Наиболее часто встречается невынашивание, связанное с перерастяжением матки, с увеличенной втрое-вчетверо нагрузкой на все органы беременной, когда беременность становится повреждающим фактором для организма. По этой же причине увеличенной нагрузки, к которой организм не может адаптироваться, вдвое чаще развивается гестоз, который обуславливает плацентарную недостаточность, со ЗВУР плодов или одного из них, вплоть до гибели плода плодов. Часты проявления анемии беременной с двойней.

С большим количеством плодов все обстоит еще хуже.

Еслк оба плода находятся в поперечном положении (перерастяжение матки, многоводие), то нередко формируется предлежание плаценты с реальной опасностью ее преждевременной отслойку.

Специфические особенности многоплодной беременности — синдромы фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ), обратное артериальной перфузии, срастание близнецов. Диагностика этих состояний возможна только при УЗИ.

СФФГ, при котором происходит перекачка крови к одному из плодов от другого, с обкрадыванием кровоснабжения последнего Это бывает при соединенных сосудах кровеносной системы обоих плодов. Пусковой механизм перекачки крови к одному из плодов — большое периферическое сопротивление сосудов одной из плацент. Возникает перекачка крови в сторону меньшего давления в сосудах. Один живет за счет снижения кровотока другого близнеца, который страдает от снижения кровотока, гипоксии, плацентарной недостаточности. Степень выраженности СФФГ (легкая, средняя, тяжелая) зависит от количества соединяющих две системы кровообращения сосудов.

Тяжелую форму СФФГ, сопровождаемую многоводием, можно выявить на УЗИ с 16-24 недель беременности. Наиболее характерный признак перекачки крови — большой мочевой пузырь у плода, получающего 1,5-1,75 порции крови из плаценты собрата на фоне выраженного многоводия, и «отсутствие» мочевого пузыря у обкрадываемого плода со сниженной двигательной активностью у него при столь же выраженном маловодии.

Методика лечения такого синдрома — лазерная коагуляция соединяющих сосудов плаценты под контролем УЗИ.

Но есть и другой способ — амниоцентез и дренаж многоводной амниотической полости. Таким путем снимается компрессия сосудов плаценты «обиженного» плода, его оболочечно прикрепленной пуповины. Эффективность амнио-дренажа от 30 до 80%. При этом также проводится контроль УЗИ.

Обратная артериальная перфузия у двоен — наиболее выраженная форма СФФГ. В ее основе — нарушение кровообращения одного из плодов, у которого «крадет» кровь, обогащенную кислородом, за счет расширения своих артериальных сообщающихся сосудов второй близнец, превращающийся в своеобразный «насос» для крови. При этом у плода-насоса не находят пороков развития, только бывают признаки водянки. Второй близнец бывает с выраженными дефектами, несовместимыми с жизнью — недоразвитая голова, которая может и вовсе отсутствовать, недоразвитое или отсутствующее сердце. Прогноз для плода-донора также неблагоприятен. При отсутствии медицинской помощи смертность достигает 50%! Медики производят умерщвление дефектного плода и перевязку его пуповины.

Сросшиеся близнецы, к счастью, — весьма редкое осложнение многоплодия. Частота не более 4 случаев на 1000 родов двойни и составляет лишь 1 % от монохориальных и моноамниотических двоен. Диагностика срастания близнецов возможна уже в I триместре беременности.

Прогноз для сросшихся двоен зависит от места срастания и наличия или отсутствия сопутствующих пороков развития. Для уточнения диагноза может понадобиться магнитно-резонансная томография.

При выявлении срастания грудных полостей, наличия общего сердца или срастания крупными сосудами, которые также могут быть одними на двоих, то есть когда выявляется невозможность хирургического разделения близнецов или обнаруживаются и другие дефекты, женщине настоятельно рекомендуют прерывание беременности.

При благоприятной ситуации, срастании не жизненно важных органов и тканей, на небольшом участке, другие дефекты не выявлены, тактика врачей выжидательна. Сразу планируется хирургическое разделение близнецов.

При многоплодной беременности особое внимание следует обратить на выявление ранних симптомов гестоза, как правило, к сожалению, имеющих место при увеличении количества плодов. Это представляется, опять к сожалению, логичным, так как нарушение адаптации к беременности с удвоенной-утроенной нагрузкой на все органы и системы бывает более выраженным и может начинаться с 18-20-й недели беременности. Здесь главную роль играет механистический фактор, как ни странно. К 18-20 неделям величина матки соответствует 26-27 неделям обычной беременности. Соответственно, требования к функциям сердечнососудистой системы, печени и почек предъявляются такие же, как в III триместре. Первые отеки, особенно на лице и руках, причем по утрам, должны заставить врача сразу назначить самое интенсивное в амбулаторной практике лечение. Это полноценное питание с применением ферментации, облегчающей, прежде всего, усвоение белков; необходимое количество выпиваемой жидкости вопреки бытовавшему мнению об ограничении жидкости; удвоенная доза витаминов; необходимость для женщины в дневное время находиться в постели 3 раза по 2-3 часа, что улучшает кровоснабжение в плаценте и рост плодов. Важно контролировать АД, определять свертываемость крови, количество тромбоцитов в крови проводить каждую неделю анализ мочи для своевременной диагностики попадания белков в мочу; применение мягких противосвертывающих препаратов, растительного гепатопротектора Хофитол, который предотвращает формирование плацентарной недостаточности и гипоксии плодов. Еще применяются лекарства, улучшающие кровоснабжение тканевых органов — в мозгу, в печени, почках, плаценте/плацентах.

Если имеется хороший эффект от проводимого лечения, то можнс продолжать амбулаторное наблюдение и применение лекарств стабилизирующих мембраны клеток, мешающие тромбо-образозанию.

Если особого эффекта от лечения нет, симптомы гестоза продолжаются то необходима госпитализация для проведения внутривенного капельного введения лекарств, гипотензивных средств, снотвозных и успокаивающих препаратов для подавления застойного очага возбуждения в головном мозге. Кроме того, нахождение в стационаре дает возможность мониторинга показателей крови анализа мочи, УЗ наблюдения. Становится необходимым решение вопроса о возможности пролонгирования многоплодной беременности как основного фактора, повреждающего состояние организма беременной, при недостаточной эффективности и стационарного лечения.

И при гестозе, и своим ходом часто проявляется угроза преждевременных родов из-за перерастяжения матки и ее нижнего сегмента, что запускает механизм возбуждения маточных сокращений. Ну, а при гестозе организм стремится избавиться от повреждающего фактора, т.е. угроза преждевременных родов означает ухудшение течения гестоза. На фоне продолжающегося лечения гестоза назначается лекарство для сохранения беременности. Это средство, расслабляющее матку, также улучшает маточно-плацентарное кровообращение.

Если даже течение многоплодной беременности неосложнено, то будущую маму двойни надо направить в роддом за 2-3 недели до родов, а будущую маму тройни — за 4 недели до родов.

Тактика ведения беременности при внутриутробной гибели одного плода из двойни определяется количеством плацент. Это позволяет прогнозировать исход для второго плода.

Возможно самопроизвольное начало преждевременных родов, поскольку плацента мертвого плода выделяет вещества, возбуждающие матку. При обособленных плацентах прогноз для живого плода более благоприятен, при монохориальности риск повреждения головного мозга плода трупными ядами погибшего возможен в 25% случаев. При монохориальной двойне проводится кесарево сечение немедленно при установлении смерти одного из плодов, пока не произошло повреждение мозга живого плода.

Тактика ведения многоплодной беременности при пороках развития у одного из плодов определяется степенью выраженности пороков, сроком беременности, когда порок выявлен, от типа плацентации. При бихориальной двойне возможно внутриутробное умерщвление неполноценного плода путем введения яда в пуповину под контролем УЗИ.

При монохориальной двойне наличие пороков развития требует, как и при гибели одного плода из двойни, кесарева сечения.

Родоразрешение при многоплодности через естественные родовые пути возможно при головном предлежании первого плода. Пауза между рождением первого и следующего из двойни или тройни составляет от 10 минут до 1,5 часа. После уменьшения объема матка должна приспособиться для сокращений в новом режиме. Во всех остальных ситуациях при неэффективной стимуляции родовой деятельности проводится кесарево сечение.

Оцените материал
(0 голосов)
Прочитано 3797 раз
Вы находитесь здесь:Беременность и роды»Беременность»Здоровье»Многоплодная беременность, сроки, признаки, причины, симптомы