Преэклампсия беременных: симптомы, степени тяжести, причины, лечение

Преэклампсия беременных: симптомы, степени тяжести, причины, лечение

Преэклампсия - состояние беременной женщины, для которого характерно повышенное давление.

Эклампсия - необъяснимые генерализованные судороги, развивающиеся у больных с преэклампсией. Диагноз устанавливают клинически и путем измерения уровня протеина в моче.

Преэклампсия — синдром, при котором в патологический процесс вовлекаются несколько систем органов, в т.ч. головной мозг, печень, почки, кровеносные сосуды и плацента. Поэтому, хотя обычно внимание врачей сосредоточено на АГ и протеинурии, следует помнить, что могут развиться и другие, весьма опасные для жизни беременной проявления, например судорожные припадки или печёночная недостаточность, осложнённая тромбоцитопенией и ДВС.

Преэклампсия встречается у 3-7% беременных.

Нелеченная преэклампсия некоторое время имеет вялое течение, а затем внезапно прогрессирует в эклампсию, которая развивается у 1/200 больных с преэклампсией.

Патогенез может включать недоразвитие спиральных артериол плаценты, генетические аномалии хромосомы 13, иммунные нарушения, ишемию или инфаркт плаценты. Липидная пероксидация клеточных мембран, индуцированная свободными радикалами, также может способствовать развитию преэклампсии.

Осложнения. Диффузный и многоочаговый спазм сосудов может вызывать ишемию с повреждением ряда органов, в частности мозга, почек и печени. Факторами, способствующими развитию сосудистого спазма, являются пониженный уровень простациклина (вазодилататор эндотелиального происхождения), повышенный уровень эндотелина (вазоконстриктор эндотелиального происхождения) и повышенный уровень Flt-1 (циркулирующий рецептор сосудистого эндотелиального фактора роста).

Система коагуляции активируется, возможно, вследствие эндотелиальной дисфункции. HELLP-синдром (повышение значений печеночных тестов и сниженное количество тромбоцитов) развивается у 10-20% женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией; эта частота примерно в 100 раз выше чем в целом при беременности (1-2/1000)

Причины преэклампсии беременных

Этиология неизвестна, но факторы риска включают следующее: Отсутствие родов в анамнезе. Хроническая артериальная гипертензия. Сосудистые расстройства (например, почечной или диабетической этиологии). Возраст матери или очень молодой (<17).

Преэклампсия случается во время беременности и характеризуется:

  • Повышенным давлением.
  • Наличием белка в моче во второй половине беременности.

Раньше это состояние называли токсикозом беременных, поскольку предполагалось, что оно вызывается токсином в крови беременной женщины.

Теперь известно, что преэклампсия вызывается не токсином, но причины ее неизвестны.

Преэклампсия случается в 2-8% беременностей и наиболее часто при первой беременности. Другие факторы риска — многоплодная беременность, диабет, повышенное кровяное давление, болезнь почек, ревматические заболевания, например, волчанка, и наследственность. Преэклампсия чаще встречается у очень молодых женщин, а также у женщин, чей возраст старше 35 Лет.

Под артериальной гипертензией беременных понимают обусловленное интересным положением заболевание с такими характерными симптомами, как повышенное давление, увеличение белка в моче, отеки и расстройство функции печени или почек. Для обозначения этого состояния долгое время употреблялось собирательное понятие «гестоз», сейчас оно используется все реже, так как термины «гипертония беременных», «преэклампсия» и «синдром HELLP» гораздо точнее описывают различные варианты болезни. Все они имеют один общий признак — повышенное артериальное давление (гипертония), впервые дающее о себе знать во время беременности.

Точно определить причины болезни пока не удается. Возможно, ее истоки коренятся в неправильном развитии плаценты, когда под влиянием иммунологических или наследственных факторов ее кровеносные сосуды формируются с отклонениями. В результате появляются нарушения в кровоснабжении матки и детского места. Как следствие, повышение артериального давления у матери и замедленный рост ребенка.

Факторы риска развития преэклампсии:

  • первая беременность,
  • предшествующая преэклампсия,
  • наследственная предрасположенность (если мать или сестра тоже страдали преэклампсией),
  • многоплодная беременность,
  • наличие хронических заболеваний, например,
  • гипертонии, диабета или заболевания почек,
  • нарушение свертывания крови или аутоиммунные заболевания,
  • возраст старше 40 лет,
  • излишний вес.

Гипертоническая болезнь и преэклампсия встречаются у 3-5 % от всех беременных и в большинстве случаев проявляются незадолго до родов или непосредственно перед родами. При легкой форме опасность для матери и ребенка невелика. У 1-2% беременных тяжелая преэклампсия начинается еще до 35-й недели и может привести к многочисленным осложнениям как у матери, так и у ребенка.

Критическое место в патогенезе преэклампсии занимает плацента. Наиболее раннее событие, приводящее к этой патологии, — нарушение инвазии цитотрофобластов в спиральные артерии матки. В результате данные артерии не трансформируются в расширенные кровеносные сосуды, характерные для зон нормальных контактов плаценты и матки. Нарушение контактов приводит к нарушению кровоснабжения плаценты и замедлению роста и развития плода, характерных для преэклампсии. Какие причины определяют нарушение инвазии цитотрофобластов в сосуды матки, неясно. Современные исследования показывают, что в основе могут лежать аномалии экспрессии молекул адгезии (интегринов) на поверхности цитотрофобластов и нарушения взаимодействия эндотелиального фактора роста с его рецептором на эндотелиоцитах. Нарушение формирования нормальных контактов между плацентой и маткой приводит к развитию преэклампсии у матери, возникающей уже в ранние сроки (на 10—20-й неделе) беременности. Кроме того, последние данные показывают, что в развитие преэклампсии вовлечены также некоторые факторы, угнетающие ангиогенез.

Вещества, вызывающие АГ при эклампсии, до конца не идентифицированы. Существующие данные указывают на то, что вазоконстрикция в данном случае — результат комплекса гормональных нарушений и сосудистой патологии. Что касается гормональных факторов, то в норме при беременности происходит стимуляция ренин-ангиотензиновой системы, тогда как у женщин с преэклампсией эта система относительно угнетена. Однако пациентки с преэклампсией более чувствительны к прессорному эффекту ангиотензина II, и, возможно, именно этот прессорный пептид играет роль в индукции АГ при преэклампсии. Концентрация альдостерона в крови у беременных женщин с преэклампсией ниже, чем у здоровых беременных женщин, но всё-таки выше, чем у небеременных.

Последние данные показывают, что важный вклад в патогенез преэклампсии вносят патологические сдвиги в функциях эндотелиоцитов кровеносных сосудов. Эндотелиоциты продуцируют ряд веществ, регулирующих сосудистый тонус и свёртывание крови (в частности, окись азота (NO), простациклин, эндотелии и т.д.). Проведённые на животных исследования механизмов генеза АГ при беременности, а также данные немногочисленных клинических наблюдений в этой области показали, что при АГ беременных снижена продукция NO и простациклина, а синтез эндотелина активирован. Все эти сдвиги являются проявлением дисфункции эндотелия и могут стать причиной вазоконстрикции, неспровоцированной агрегации тромбоцитов и склонности к внутрисосудистому свёртыванию крови. Данные осложнения — типичные клинические проявления преэклампсического состояния у беременной женщины. В настоящее время существует предположение, что причиной дисфункции эндотелиоцитов может быть растворимый тип эндотелиального фактора роста.

При преэклампсии нередко нарушается способность к выведению натрия. Выраженность этого нарушения, однако, сильно варьирует. В самой тяжёлой форме болезнь проявляется в виде так называемой «сухой преэклампсии», гипернатриемии без отёков. Но даже при наличии отёков объём плазмы крови у пациентки в таком состоянии меньше, чем у здоровой беременной женщины, и обычно имеет место относительная полицитемия. Этот феномен носит название «синдрома протекающих сосудов». Таким образом, гипоальбуминемия при преэклампсии обусловлена тремя компонентами — потерей белка через почки, дисфункцией печени и выходом альбумина в интерстиций из-за аномальной проницаемости стенок кровеносных сосудов. Падение или аномальное увеличение ОЦК обычно предшествует развитию явной АГ.

Производительность работы сердца при преэклампсии нередко снижена, поэтому давление крови в центральных венах и на входе в капилляры лёгких нормально или ниже нормы. Следовательно, АГ определяется высоким сопротивлением периферического сосудистого русла. Нарушение производительности работы сердца на фоне гиповолемии и угнетения перфузии плаценты — причины, по которым большинство специалистов не рекомендуют применение диуретиков при преэклампсии.

Один из типов преэклампсии, синдром HELLP, характеризуется превалированием нарушений свёртывания крови и дисфункции печени. В то же время АГ и протеинурия могут быть выражены слабо. Синдром HELLP представляет серьёзную опасность для жизни беременной женщины, поскольку концентрация тромбоцитов у неё в крови может снизиться ниже 100—103 тыс./мм3, а активности трансаминазы иЛДГ в крови — вырасти свыше 1000 ед/л. Кроме того, развивается симптоматика микроангио-патической гемолитической анемии. Все патологические сдвиги нарастают быстро, достигая максимума менее чем за 24 ч. Таким образом, раннее выявление синдрома HELLP жизненно необходимо. При его признаках срочное прерывание беременности — единственный способ избежать возможной смерти матери.

Патогенез судорожных припадков при эклампсии до сих пор неясен. Их причинами могут быть вазоспазм, ишемия и локальные кровоизлияния. Роль АГ в развитии этих припадков всё ещё обсуждают — иногда подобные припадки наблюдаются у женщин, величина АД у которых повышена незначительно.

Функционально-морфологические изменения в почках при преэклампсии

  1. СКФ и ППК. Величины этих показателей при преэклампсии снижаются. Степень снижения в среднем составляет 25%, и СКФ у женщин с преэклампсией, таким образом, может стать ниже, чем до беременности. Но иногда падение СКФ оказывается настолько сильным, что функционирование почек практически прекращается, возможно развитие острого тубулярного или кортикального некроза.
  2. Мочевая кислота. При преэклампсии существенно меняется характер экскреции уратов почками. Клиренс для этих солей падает, а их концентрация в крови — возрастает. Эти сдвиги развиваются за несколько недель до появления первых клинических симптомов преэклампсии. При беременности концентрация уратов в крови более 4,5 мг/100 мл (для перевода в единицы системы СИ, мкмоль/л, нужно умножить величину показателя в мг/100 мл на 59,48) может служить основанием для подозрения склонности к преэклампсии. Кроме того, выраженность увеличения концентрации уратов в крови при преэклампсии хорошо коррелирует со степенью повреждения почек и вероятностью потери плода.
  3. Увеличение выраженности протеинурии может быть как сильной, так и средней степени. При отсутствии прироста экскреции протеина с мочой диагноз преэклампсии сомнителен. Степень прироста протеинурии не считают прогностическим признаком при определении исхода для матери, но при потерях белка, приводящих к развитию нефротического синдрома, высок риск потери плода.
  4. Кальций. Исследования показывают, что кальциевый баланс при преэклампсии существенно нарушается. В отличие от беременных с нормальным АД или тех беременных, у которых имеется только кратковременное увеличение этого показателя, у беременных с преэклампсией часто наблюдается гипокальциурия. Причины этой аномалии непонятны.
  5. Гломерулярный капиллярный эндотелиоз (рис. 14-2) — характерное гистопатологическое изменение в почках при преэклампсии. Подобное изменение выявляют у 85% женщин с клинически подтверждённой преэклампсией при первой беременности. При повторных беременностях, осложняющихся преэклампсией, гломерулярный капиллярный эндотелиоз встречается реже. Обычно у подобных пациенток обнаруживают также признаки нефросклероза или другого паренхиматозного заболевания почек. Существует мнение, что преэклампсия способна вызвать фокальный гломерулярный склероз. Но многие специалисты считают, что гистологические повреждения почек, вызванные преэклампсией, полностью обратимы, а необратимые сдвиги являются следствием предсуществующих нефросклероза или другого первичного поражения почек. Если гломерулярный капиллярный эндотелиоз у беременной женщины выявляется без других признаков преэклампсии, беременность, скорее всего, будет протекать без осложнений и завершится успешно. Однако если, кроме гломерулярного капиллярного эндотелиоза, присутствуют признаки фокального гломерулярного склероза и повреждения сосудов почек, вероятен рост АД в поздние сроки беременности.

Признаки и симптомы преэклампсии беременных

Локальный отек, например, лица или рук более характерен, чем генерализованный. Рефлексы могут быть повышены, указывая на нервно-мышечную раздражимость, которая может прогрессировать в судороги (эклампсия). Могут появиться петехии и другие признаки кровоизлияний.

Преэклампсия может начаться за несколько недель до появления симптомов, включая повышение давления и белок в моче. У некоторых первым признаком преэклампсии является резкий набор веса — более 800 г в неделю или более 2,5 кг за месяц. Это происходит из-за задержки жидкости. Также возможны головные боли, боли в верхней части живота и нарушение нормального зрения.

Диагноз преэклампсия обычно ставится, когда давление постоянно повышено в течение долгого времени. Однократное повышение давления не означает, что у вас преэклампсия. Для беременных женщин повышенным считается давление, превышающее показатели 140/90 мм рт. ст.

Преэклампсия имеет разные степени тяжести. Если единственным признаком является повышенное давление, врач назовет это гипертензией беременности.

Тяжелая форма преэклампсии отличается от легких форм разрушением эритроцитов, повышением уровня ферментов печени и низким числом тромбоцитов.

Диагностика преэклампсии беременных

Диагноз устанавливают на основании симптомов или по наличию гипертензии по систолическому АД >140 мм рт. ст., диастолическому >90 мм рт. ст., или по обоим показателям. За исключением экстренных случаев, гипертензия должна быть документирована в >2 измерениях с интервалом >6 ч.

Следующие моменты помогают проводить дифференциальный диагноз между различными гипертензивными нарушениями при беременности.

  • Хроническая гипертензия предшествует беременности, наблюдается в сроке <20 нед, или персистирует >6 нед  после родов. Хроническая гипертензия может быть маскирована физиологическим подъемом АД на ранних сроках беременности.
  • Преэкпампсию на фоне хронической гипертензии диагностируют, когда у женщины с гипертензией впервые выявляют протеинурию в сроке более 20 нед беременности.
  • Диагноз преэклампсии устанавливают у женщин с ранее наблюдавшейся гипертензией и протеинурией, если АД повышается >160 мм рт. ст. или >110 мм рт. ст. во второй половине беременности даже в отсутствие протеинурии, особенно если повышению АД сопутствуют симптомы или тромбоцитопения.

Дальнейшее обследование. После установления диагноза преэклампсии выполняют общий анализ мочи, печеночные тесты, определяют уровни мочевой кислоты и сывороточных электролитов, остаточного азота и креатинина. Состояние плода исследуют с помощью нестрессового теста или биофизического профиля.

HELLP-синдром предполагают при наличии признаков микроангиопатии (например, шизоцитов, шлемовидных клеток) в мазках периферической крови.

Тяжелую преэклампсию дифференцируют от легкой по одному или нескольким из следующих признаков:

  • дисфункция ЦНС (нечеткое зрение, скотома, нарушения умственной деятельности, сильная головная боль, некупируемая ацетаминофеном),
  • симптомы растяжения капсулы печени,
  • тошнота или рвота,
  • ACT или АЛТ в сыворотке в 2 раза выше нормы,
  • количество тромбоцитов <100 000 мкл,
  • белок в суточной моче >5 г,
  • объем выделенной мочи <500 мл/сут,
  • тяжелое нарушение внутриутробного развития плода,
  • отек легких или цианоз,
  • инсульт.

Для того чтобы уверенно диагностировать это заболевание, врач пользуется различными методами обследования.

  • Измерение артериального давления. Важно, чтобы давление измерялось в состоянии покоя. Поэтому для создания оптимальных условий вам нужно сначала 10 минут отдохнуть в приемной. Проследите, чтобы манжета была достаточно широкой. Если она слишком узкая, показатели могут искажаться в сторону увеличения. Во избежание ошибок при повышенных значениях АД следует через 10-30 минут произвести повторное измерение. Если обстановка врачебного приема заставляет вас волноваться, то иногда лучше, вернувшись домой, измерить давление еще раз и записать показатели —г позже их можно будет показать врачу. Возможно и круглосуточное измерение давления с использованием полностью автоматизированных приборов.
  • Анализ мочи. На каждом профилактическом осмотре моча проверяется на наличие белка. Во время беременности его присутствие в моче обнаруживается довольно часто. Но если количество белка превышает определенный предельный показатель, то это указывает на заболевание. Причина, помимо преэклампсии, может заключаться в инфекции мочевыводящих путей.
  • Наблюдение за скоплением жидкости в тканях. Типичными признаками преэклампсии являются заметные отеки лица, рук и ног. Если ноги у вас тяжелеют только по вечерам, после того как вы долго стояли ипи ходили, то беспокоиться не следует — местные ограниченные отеки не связаны с заболеванием.
  • Контроль кровотока в сосудах матки. С помощью допплерсонографии угрозу возникновения преэклампсии удается распознать еще на 20-й — 24-й неделе беременности, когда изменения в кровотоке становятся уже очевидными. В этом случае интервалы между осмотрами беременной сокращаются, чтобы можно было своевременно выявить опасности, грозящие ребенку.

Лечение преэклампсии беременных

  • Госпитализация и иногда гипотензивная терапия.
  • Родоразрешение в зависимости от зрелости плода и тяжести преэклампсии.
  • Сульфат магния для профилактики или лечения судорог.

Общий подход. Окончательное лечение - родоразрешение. Риски досрочного родоразрешения сопоставляют со степенью тяжести преэклампсии и эффективностью лечения. Как правило, немедленное родоразрешение показано, при:

  • сроке беременности >37 нед,
  • эклампсии,
  • тяжелой эклампсии в сроке >34 нед или при установлении факта зрелости легких плода,
  • ухудшении функции почек или печени,
  • неудовлетворительных результатах мониторинга состояния плода.

Другие варианты лечения направлены на улучшение состояния матери, что способствует улучшению состояния плода. Если родоразрешение в сроках беременности 32-34 нед может быть отложено, назначают кортикостероиды, чтобы ускорить созревание легких плода.

Большинство больных подлежат госпитализации.

Легкая преэклампсия. При легкой преэклампсии возможно амбулаторное лечение.

Однако большинство больных с легкой преэклампсией нуждается в госпитализации; некоторым также требуется лекарственная терапия в течение нескольких часов для стабилизации состояния.

Мониториг. Амбулаторных больных осматривают каждые 2-3 дня на предмет судорог, симптомов тяжелой преэклампсии. Проверяют рефлексы, АД и сердечную деятельность плода (путем нестрессового теста или оценки биофизического профиля).

Количество тромбоцитов, уровни креатинина и печеночных ферментов в сыворотке измеряют не реже раза в неделю. Всех госпитализированных больных наблюдает акушер по аналогичному алгоритму, но более часто особенно пациенток отделений интенсивной терапии.

Сульфат магния. Как только установлен диагноз тяжелой преэклампсии или эклампсии, назначают сульфат магния с целью профилактики или купирования судорог и снижения рефлексов.

Сульфат магния вводят с последующей постоянной инфузией. Дозу подбирают на основании рефлексов больной, АД и сывороточного уровня Мд (лечебный уровень - 4-7 мэкв/л). Больные с избыточными уровнями Мд (например, >10 мэкв/л или при внезапном снижении рефлекторной реактивности), или при гиповентиляции должны получить 1 г глюконата кальция в/в.

Поддерживающее лечение. Персистирующую олигурию лечат введением жидкости с последующим введением фуросемида 10-20 мг в/в; отдельно диуретики не назначают. Если такая терапия неэффективна, определяют объем циркулирующей крови и сердечный выброс путем катетеризации легочной артерии. Больным с анурией на фоне нормоволемии могут потребоваться почечные вазодилататоры или диализ.

Если, несмотря на магнезиальную терапию, развиваются судороги, для их прекращения может быть введен диазепам или лоразепам в/в, а также гидралазин или лабеталол.

Метод родоразрешения. Следует применить наиболее эффективный метод родоразрешения. При готовности родовых путей и ожидаемых быстрых родах их ускоряют внутривенным введением окситоцина; если роды уже начались, производят вскрытие плодных оболочек. В противном случае прибегают к кесареву сечению. Преэклампсия и эклампсия, как правило, быстро разрешаются спустя 6-12 ч после родов.

Всем родильницам назначают сульфат магния на 24 ч.

Наблюдение. Больных следует осматривать каждые 1-3 нед.

Единственное средство от преэклампсии — роды, однако, чтобы защитить мать, могут использоваться средства, понижающие кровяное давление.

В легких случаях преэклампсия лечится дома при постельном режиме и контроле давления. Несколько раз в неделю проверяются давление, наличие и содержание белка в моче и состояние ребенка. В более тяжелых случаях требуется госпитализация, чтобы контролировать самочувствие ребенка. Без лечения преэклампсия переходит в эклампсию, тяжелое осложнение, характеризующееся судорогами, опасными для матери и ребенка.

После родов давление обычно нормализуется на протяжении нескольких дней или даже недель. При выписке вам могут предписать лекарства, понижающие давление. Даже если прием таких средств необходим, дозировка может постепенно снижаться, и через месяц-два после родов прием лекарств можно прекратить. После выписки нужно посещать врача, чтобы контролировать кровяное давление.

Риск возникновения преэклампсии при последующей беременности зависит от того, насколько тяжелым было состояние при первой беременности. При легкой форме риск повторения незначителен. Если же преэклампсия при первой беременности была тяжелой, риск при последующих беременностях значительнее.

Если преэклампсия появляется после 37-й недели, то врачи могут настоять на искусственной стимуляции родов. В это время ребенок уже достаточно подрос, чтобы увидеть белый свет. Если же плод еще слишком мал и его существование вне материнского организма чревато большими проблемами, то лучше занять выжидательную позицию. Следует взвесить все риски: и болезнь матери, и недоношенность ребенка, чтобы определить, кто из них подвергается большей опасности.

Снижение материнского давления с помощью медикаментов может привести к возникновению дефицита в жизнеобеспечении ребенка. Поэтому лекарства, как правило, назначаются лишь при показателях АД свыше 160/110 мм PC. Если преэклампсия не слишком выражена, то частых амбулаторных осмотров с контрольными обследованиями обычно оказывается вполне достаточно. При этом значительную роль играет соблюдение щадящего режима: избегайте любого напряжения. Хорошо сбалансированное питание с большим количеством овощей и фруктов тоже поможет вам стабилизировать свое состояние. В вашем рационе обязательно должен присутствовать и полноценный белок, содержащийся, например, в морской рыбе. Только следите за тем, чтобы не потреблять слишком много калорий.

Ни в коем случае не следует отказываться от соли, как это часто рекомендовалось раньше. Так называемые рисово-фруктовые разгрузочные дни тоже нецелесообразны. Сознательное ограничение потребления жидкости и соли может даже стать опасным. Мочегонные средства, включая специальные травяные чаи, обычно лишь ухудшают картину болезни. Кровь все больше густеет и течет по сосудам еще хуже, она с трудом преодолевает плаценту, снабжение ребенка в утробе матери ухудшается. Если ни покой и щадящий режим, ни сбалансированное питание не помогают стабилизировать артериальное давление и уменьшить содержание белка в моче, то необходимо лечь в больницу. Регулярные и частые наблюдения за состоянием плода при преэклампсии имеют очень большое значение, так как это заболевание способно вызвать нарушение процесса роста ребенка, которое в свою очередь отрицательно воздействует и на все остальные сферы его развития. Выраженные формы преэклампсии ведут еще и к кислородному голоданию.

Посредством допплерсонографии можно, однако, быстро выяснить, каково положение дел со снабжением ребенка. В зависимости от тяжести заболевания контрольные обследования производятся с большей или меньшей частотой. Определение интервала между обследованиями зависит и от того, как обеспечивается ребенок всем необходимым и какого срока достигла беременность. В некоторых случаях контроль производится два раза в день. А иногда бывает вполне оправдан и 14-дневный интервал. Пока вы четко соблюдаете установленный режим обследований, ни вам, ни вашему ребенку ничего серьезного не угрожает. Как только ситуация начнет ухудшаться и становиться критической, медикаментозным путем будут вызваны искусственные роды.

При легкой форме преэклампсии для самопроизвольных родов нет никаких препятствий, конечно, если ребенок достиг хорошего уровня развития и рассчитанный срок родов не за горами. В тяжелых случаях, связанных с нарушениями в жизнеобеспечении ребенка, наилучшим выходом часто оказывается кесарево сечение, поскольку нагрузки на ребенка при этом не так высоки.

Обычно роды обещают матери выздоровление: болезнь исчезает так же внезапно, как появилась. И все-таки в первые дни послеродового периода частый контроль артериального давления еще необходим, поскольку иногда, хотя довольно редко, преэклампсия неожиданно возвращается снова. Но через несколько дней она вновь проходит, и вы можете, наконец-то, порадоваться своему ребенку — он теперь в безопасности: с рождением риск кислородного голодания остался позади, и его нормальному развитию ничто не мешает.

Госпитализация

Амбулаторно лечить преэклампсию очень рискованно. Поэтому даже подозрение на возможность данной патологии — достаточное основание для госпитализации пациентки. Такой подход позволяет избежать судорожных припадков и других неприятных последствий неправильного диагноза. Обычно сразу определяют степень зрелости плода и, если беременность близка к завершению, можно стимулировать роды. Если же беременность ещё далека от завершения, следует принять меры по замедлению прогрессирования патологии. Очень важной компонентой терапевтического регламента считают обеспечение покоя и отдыха беременной. К несчастью, эти рекомендации часто не выполняют. Показаниями к срочному искусственному прерыванию беременности считают появление признаков надвигающейся эклампсии — гиперрефлексии, головных болей, болей в эпигастральной области; невозможность адекватного контроля АД; быстрый рост концентраций креатинина, азота мочевины и уратов в крови; результаты лабораторного тестирования указывают на присутствие ДВС, или в крови пациентки сильно повышена активность ферментов печени (признак нарушения функции печени). В тех случаях, когда акушерское тестирование указывает на высокий риск повреждения плода, также рекомендуется прервать беременность. При симптоматике надвигающейся эклампсии (судорожных припадков) показано парентеральное применение сульфата магния.

Лечение экламптических судорожных припадков

Многочисленные клинические наблюдения показали, что наиболее эффективное средство лечения рецидивирующих судорожных припадков при эклампсии и профилактики их развития — сульфат магния. Обычная схема его применения состоит в следующем: изначально вводится насыщающая доза (4 г MgSO4 за 15 мин), затем осуществляется поддерживающая инфузия (2 г MgSO4 за 1ч). Цель— достижение поддержания концентрации Mg2+ в крови беременной на уровне 2—4 ммоль/л. Поскольку нередко судорожные припадки развиваются в раннем послеродовом периоде, общепринятой практикой является профилактическое введение MgS04 сразу после родов и на протяжении последующих 24 ч.

Профилактика преэклампсии

За годы наблюдений врачи пытались применить множество различных тактик профилактики преэклампсии, в т.ч. ограничение поступления соли, применение диуретиков, диетотерапия с помощью богатых белками рационов, антигипертензивное лечение. Но все они оказались малоэффективными. В последнее время появились сведения, что, возможно, эффективный профилактический приём, предупреждающий развитие преэклампсических состояний у беременных, — использование ацетилсалициловой кислоты в малых дозах, дополненное обогащением рациона кальцием.

В нескольких небольших исследованиях, проведённых в середине 1980-х годов, было показано, что терапия низкими (50— 150 мг/сут) дозами ацетилсалициловой кислоты, начинаемая на самых ранних этапах беременности, может снизить частоту преэклампсических осложнений у беременных. Позже, уже в 90-х годах прошлого века, были осуществлены достаточно обширные испытания в этом направлении. К несчастью, большинство из них не подтвердило эффективности ацетилсалициловой кислоты в таких случаях. Так, в большом рандомизированном испытании (3135 здоровых женщин с первой беременностью) с применением плацебо, проводившемся Национальным институтом здоровья США (NIH), в группе женщин, получавших ацетилсалициловую кислоту, преэклампсия осложнила течение беременности в 4,6% случаев, а в контрольной группе (получавшей плацебо) — в 6,3% случаев. Различия между группами по этому показателю находятся на грани достоверности. В то же время было показано, что применение ацетилсалициловой кислоты слабо, но увеличивает риск отслоений плаценты. В ещё более крупном наблюдении, проведённом в Великобритании на группе из 9309 женщин с несколько увеличенным риском преэклампсии, также не удалось выявить значимых различий в частоте развития этого осложнения между контрольной группой и группой женщин, получавших ацетилсалициловую кислоту. Нужно, однако, отметить, что это наблюдение не выявило также и прироста частоты отслоений плаценты у пациенток, получавших ацетилсалициловую кислоту. Наконец, в ряде ещё нескольких клинических испытаний, проведенных в США, Бразилии, Барбадосе и на Ямайке, в которых приняло участие около 13 000 женщин со средним или высоким риском преэклампсии, опять же эффективность применения ацетилсалициловой кислоты в качестве средства для профилактики преэклампсии не получила своего подтверждения. Не было выявлено достоверных различий между контрольной группой пациенток и беременными, получавшими ацетилсалициловую кислоту, не только по частоте развития преэклампсии, но и по частоте задержек роста плода и преждевременных родов. Суммируя результаты всех доступных больших наблюдений, можно, тем не менее, сказать: ацетилсалициловая кислота при раннем начале терапии способна предупредить развитие первого приступа преэклапсии примерно у 15% женщин групп повышенного риска. Кроме того, она снижает частоту случаев задержки развития плода у таких женщин на 18%. В одном из последних крупных исследований, в котором приняло участие 12 000 женщин, было показано, что применение ацетилсалициловой кислоты, хотя и незначительно, но снижает перинатальную смертность (на 21 %) и частоту развития преэклампсии (на 14%). Кроме того, её применение приводило к увеличению средней массы новорождённых на 215 г. Доказано также, что терапия ацетилсалициловой кислотой безопасна и не приводит к увеличению риска кровотечений или отслоений плаценты.

Возможно, отсутствие эффектов ацетилсалициловой кислоты в ранних наблюдениях было связано с тем, что в них принимали участие женщины, у которых и изначально вероятность развития преэклампсии была не очень велика. С другой стороны, были и наблюдения на женщинах с повышенным риском (беременность на фоне хронической АГ, сахарного диабета; многоплодная беременность), также не показавшие эффективности профилактического действия ацетилсалициловой кислоты. Тем не менее сейчас считается, что ацетилсалициловая кислота действительно не эффективна как профилактическое средство у женщин с небольшим или средним риском развития преэклампсии и у женщин со слабовы-раженной хронической АГ. Но ацетилсалициловая кислота может быть с успехом применена у уже имевших беременности женщин групп высокого риска, причём не только для профилактики преэклампсии, но и для снижения тяжести её течения.

Другая стратегия профилактики преэклампсии состоит в обогащении рациона женщин групп риска препаратами кальция. Известно, что недостаточное поступление кальция в организм — одна из причин развития преэклампсии. Специальные исследования, проведённые на 1094 беременных женщинах, показали, что преэклампсия не возникает у тех из них, кто употребляет с диетой не менее 2 г карбоната кальция в сутки. Правда, позже было проведено обширное (с участием 4589 беременных женщин) исследование под эгидой NIH, и повторно показать столь выраженное профилактическое действие препаратов кальция в отношении преэклампсии не удалось. Несколько позже ряд подобных испытаний за пределами США, однако, вновь подтвердил эффективность обогащения рациона кальцием как средства профилактики преэклампсических состояний. Возможным объяснением различий в получаемых результатах может быть тот факт, что базовые рационы в разных странах сильно различаются по содержанию кальция. Не исключено, что в ходе исследования NIH эффект выявлен не был потому, что и в контрольной (получавшей плацебо) группе женщины получали с пищей (обычным американским рационом) не менее 1 г кальция в сутки. В то же время в странах, где наблюдения выявили профилактическое действие препаратов кальция, обычные рационы не содержат таких количеств этого элемента, необходимых при беременности. Таким образом, обогащение рациона питания кальцийсодержащими добавками, скорее всего, даст профилактический эффект в тех случаях, когда исходно беременные женщины испытывают кальциевое голодание. Если же такого голодания нет, эффективность обогащения диеты кальцием будет мала..

Большинство других испытанных способов профилактики преэклампсий (обогащение рациона рыбьим жиром или солями магния, применение диуретиков, ограничение потребления соли) оказались неэффективными.

В настоящее время исследуют возможность применения с этими целями витаминов-антиоксидантов (например, витаминов С и Е). Но пока можно сказать, что реальных и доступных средств профилактики преэклампсии не существует. Тем не менее предупредить развитие тяжёлых последствий этого осложнения возможно. Для этого необходимо как можно более раннее выявление признаков преэклампсии (до развития указанных тяжёлых последствий), обязательная госпитализация пациентки и внимательное наблюдение за её состоянием и состоянием плода в условиях стационара, с принятием, при необходимости, мер по предупреждению преждевременных родов и выкидышей. Такая тактика во многих случаях позволяет добиться максимального увеличения срока вынашивания и рождения жизнеспособного ребёнка.

Оцените материал
(1 Голосовать)
Прочитано 5197 раз
Вы находитесь здесь:Беременность и роды»Беременность»Здоровье»Преэклампсия беременных: симптомы, степени тяжести, причины, лечение