Заболевание почек у беременных женщин: причины, лечение, симптомы, признаки

Заболевание почек у беременных женщин: причины, лечение, симптомы, признаки

Беременность женщин, страдающих заболеваниями почек.

Современные подходы при ведении беременных, имеющих ХЗП, основаны главным образом на ретроспективных наблюдениях. Для разработки же новой более современной тактики ведения таких пациенток требуются расширенные клинические, патологические и функциональные наблюдения, данные которых хорошо бы коррелировали друг с другом. Однако некоторые общие принципы подобной тактики можно сформулировать уже сейчас.

В большинстве случаев беременность у женщин с заболеваниями почек протекает успешно, если у них достаточно сохранны функции почек и отсутствует АГ.

Функция почек и АД при нормальной беременности

Беременность изменяет как функцию почек и нижних отделов мочевыводящих путей, так и их анатомию. Происходят физиологические сдвиги в системах регуляции объёма жидкости и АД. Знание этого обстоятельства необходимо для правильной интерпретации данных при обследовании беременных женщин, страдающих заболеванием почек или АГ.

Анатомические и функциональные сдвиги в мочевыводящих путях при беременности

Длина почек возрастает в ходе беременности примерно на 1 см. Но основные анатомические изменения происходят в системе сбора мочи: почечные чашечки, лоханки и мочеточники расширяются настолько, что иногда возникает иллюзия обструкции мочевыводящих путей. Расширение сопровождается гипертрофией гладкой мускулатуры мочеточников и гиперплазией соединительной ткани в их стенках. Тем не менее у беременных по непонятным причинам чаще наблюдается пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Причины расширения мочеточников активно обсуждают. Некоторые исследователи считают, что в основе лежит гормональный механизм, другие — расширение изначально обструктивно по происхождению. Действительно, по мере увеличения срока беременности изменение осанки может вызвать обструкцию мочеточников вследствие их прижимания к краям тазовых костей растущей маткой. Таким образом, данные морфологические сдвиги могут иметь клиническое значение. Вызванный физиологической обструкцией стаз мочи предрасполагает беременных к развитию ИМП, от бессимптомной бактериурии до явного пиелонефрита. В расширенных мочеточниках иногда скапливается значительный объём мочи, что приводит к ошибкам при проведении тестов, связанных с отбором определённых объёмов мочи через определённое время. Для того чтобы этих ошибок избежать, следует соблюдать приводимый далее простой протокол: беременная перед тестом должна получить водную нагрузку и оставаться лёжа на боку не менее 1 ч перед началом забора мочи для тестирования. При таком подходе вероятность неточностей вследствие стандартизации процедуры минимальна. Кроме того, водная нагрузка активирует диурез, вследствие чего остаточная порция мочи будет разбавлена новой. Как уже указывалось, в норме длина почек у беременных увеличивается на 1 см, причём этот увеличенный размер почки сохраняют и в начале послеродового периода. Поэтому выявление снижения размеров почек через несколько месяцев после родов не является признаком их заболевания. Иногда расширение мочеточников может быть столь сильным, что развивается синдром «растяжения». Клинически он характеризуется болями в животе и некоторым повышением содержания креатинина в крови. Наблюдается обычно в конце беременности. Лечится синдром «растяжения» стентированием мочеточников. Расширение мочеточников, как правило, сохраняется в течение первых 12 нед после родов. Поэтому рентгенологическое и ультразвуковое исследования мочевыводящих путей, если это возможно, лучше проводить после этого срока.

Гемодинамика почек

Из всех происходящих при беременности нефрологических сдвигов наибольшее клиническое значение имеют изменения почечного кровотока.

Скорость клубочковой фильтрации и поток плазмы крови через почку (ППК) при беременности увеличиваются на 30 и 50% соответственно. Увеличение СКФ начинается сразу после зачатия и достигает максимума в течение I триместра беременности. Причины увеличения СКФ и ППК неизвестны. В экспериментах на животных показано, что расширение почечных кровеносных сосудов, опосредуемое продукцией окиси азота (NO), — не единственный фактор, увеличивающий ППК. Этот показатель достигает максимума к середине беременности, начиная медленно снижаться после III триместра. Хотя величина СКФ, определяемая по скорости экскреции инулина, остаётся выше обычной на протяжении всей беременности, суточный КК на протяжении последних 4 нед беременности снижается, а концентрация этого соединения в крови возрастает на 15—20%.

Очень важно в клиническом плане развивающееся при беременности увеличение СКФ. При этом, поскольку существенного увеличения продукции креатинина в организме беременность не вызывает, активация его экскреции приводит к падению концентрации этого соединения в плазме крови. Пользуясь методом Хэйра, группа исследователей показала, что, если средняя ККС небеременных женщин составляет 0,67 мг/100 мл, то у беременных этот показатель снижен до 0,46 мг/100 мл (для перевода в стандартные международные единицы измерения концентрации креатинина в крови, мкмоль/л, следует умножить величину этого показателя, выраженную в мг/100 мл, на коэффициент 88,4). В этом же исследовании измеряли концентрацию креатининового хромогена у беременных и небеременных женщин.

В целом, полученные результаты оказались близки к таковым, определённым в большинстве клинических работ. Среднее значение показателя у небеременных женщин составило 0,83 мг/100 мл, а у беременных — 0,74; 0,58 и 0,53 мг/100 мл на I, II и III триместрах беременности соответственно. Следовательно, величины показателей обмена креатинина, нормальные для небеременных женщин, могут указывать на нарушенную функцию почек у беременных. Например, беременная, у которой ККС превышает 0,8 мг/100 мл, или у которой количество азота мочевины в сыворотке крови больше 13 мг/100 мл, требует более тщательного исследования функции почек.

Другие последствия усиления почечного кровотока. Увеличение СКФ и ППК меняет содержание растворённых веществ в моче. Например, экскреция глюкозы, большинства аминокислот и некоторых водорастворимых витаминов увеличивается. Возможно, повышенная концентрация пищевых соединений в моче у беременных — один из факторов, определяющих их повышенную склонность к ИМП. С мочой у беременных выводится и некоторое количество белка. Правда, выводится ли при этом альбумин, неясно.

Регуляция кислотно-щелочного равновесия при беременности

Характер регуляции кислотно-щелочного равновесия при беременности меняется. Порог экскреции бикарбоната снижается, в результате чего утренняя порция мочи нередко имеет более щелочное рН, чем у небеременных женщин. Кроме того, выведение бикарбоната с мочой приводит к падению концентрации этого аниона в крови примерно на 4 ммоль/л, до величины этого показателя в среднем 22 ммоль/л. Возможно, это компенсаторная реакция почек на гипокапнию, поскольку беременные женщины склонны к гипервентиляции лёгких, и РСO2 у них в крови в среднем составляет только 30 мм рт.ст. Выявляемый у беременных слабый алкалоз (среднее рН артериальной крови 7,44) поддерживает эту точку зрения. Поскольку и РСO2 и [НСO3-] в крови беременных женщин снижены, теоретически они должны быть очень неустойчивы к быстроразвивающимся метаболическим ацидозам (например, лактоацидозу при преэклампсии, диабетическому кетоацидозу или ацидозу вследствие ОПН). Но на самом деле у них при нагрузке кислотами происходит увеличение экскреции кислот и аммония с мочой. В результате рН крови стабилизируется даже на более высоких цифрах, чем у небеременных женщин. При лечении беременных с заболеваниями лёгких следует иметь в виду, что величина РСO2 в 40 мм рт.ст., нормальная для небеременной женщины, указывает на избыточную задержку СO2 в организме при беременности.

Экскреция воды

Вскоре после зачатия осмоляльность плазмы у беременных падает на 5—10 мОсмоль/кг. Если такое падение осмоляльности произошло бы у небеременной женщины, у неё ослабилась бы продукция антидиуретического гормона и начался водный диурез. Но для беременных сниженная осмоляльность плазмы нормальна и поддерживается таковой за счёт изменения степени концентрирования мочи при водной нагрузке или дегидратации. Естественно, такая особенность предусматривает перенастройку системы осморегуляции. И, действительно, клинические исследования показывают, что порог стимуляции чувства жажды и начала продукции АВП у беременных ниже, чем у небеременных женщин. Более того, установлено, что в плазме крови беременных содержится продуцируемый плацентой фермент, вазопрессиназа, который в экспериментах in vitro разрушал АВП с достаточной эффективностью. Наконец, продукция и метаболический клиренс антидиуретического гормона к середине срока беременности увеличиваются в 4 раза.

Не исключено, что именно сдвиги в осморегуляции и метаболизме АВП лежат в основе двух типов преходящего несахарного диабета, которые иногда осложняют течение беременности. При одном из этих синдромом полиурия устраняется введением АВП или деамино-8-D-ABn (ДА8АВ). Предполагается, что такое состояние характерно для женщин с клинически скрытым несахарным диабетом центрального происхождения, который проявляется вследствие нарастания скорости устранения гормонов, наблюдающегося на поздних сроках беременности. При несахарном диабете другого типа полиурия не устраняется АВП, но чувствительна к ДА8АВ. Нужно отметить, что, в отличие от АВП, ДА8АВ не разрушается вазопрессиназой. Вероятная причина такой ситуации — повышенная активность аминопептидаз в крови беременных женщин с таким типом несахарного диабета вследствие их избыточной активации.

Регуляция объёма

Вес тела здоровой женщины при нормальной первой беременности возрастает в среднем на 12,5 кг. При последующих беременностях прирост веса обычно на 1 кг меньше. Целые поколения врачей считали, что это верхние пределы допустимого прироста веса, забывая, что у средней величины имеется разброс как в положительную, так и в отрицательную сторону. Результатом указанного заблуждения было то, что многим беременным женщинам для ограничения набора веса рекомендовали ограничение потребления солей, калорийности диеты и т.д. Но главная причина набора веса при беременности — увеличение содержания воды в организме на 6—8 л, причём внеклеточная фракция жидкости увеличивается на 4-6 л. Объём плазмы крови во время беременности возрастает на 50%, причём основная часть этого прироста приходится на средние сроки беременности. В то же время увеличение количества жидкости в интерстициаль-ном пространстве происходит главным образов в III триместре. Постепенно накапливается и натрий, общее количество этого электролита в организме увеличивается за время беременности на 900 мЭкв. Избыток натрия распределяется между плодом и ВКЖ матери. Указанные сдвиги в количестве жидкости у матери, по сути своей являются гиперволемией, хотя её собственная осморегуляторная система считает их нормой. Поэтому при ограничении поступления соли в организм беременной или при применении диуретиков реакция её организма будет аналогична той, которая наблюдалась бы у здоровой небеременной женщины в такой же ситуации. Таким образом, не следует ограничивать содержание соли в диете беременных или назначать им диуретики. В настоящее время рекомендуется разрешать беременным солить свою еду по собственному вкусу, и некоторые исследователи считают, что такой подход весьма эффективен при беременности. Другая адаптивная реакция, влияющая на водно-солевой обмен у беременных, — выраженная активация системы ренин-ангиотензин-альдостерон. Хотя АД у здоровых беременных остаётся в пределах нормы, и калиевый обмен у них не нарушен, концентрация альдостерона в крови значительно увеличивается. Возможно, этот прирост является компенсаторным и развивается в ответ на усиление экскреции натрия вследствие роста СКФ и ППК. Дилатация артерий, наблюдающаяся при беременности и приводящая к эффекту неполного наполнения артериального русла, также стимулирует активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Кроме того, продукция альдостерона ослабляет пронатрийуретическое действие прогестерона, который у беременных продуцируется в большом количестве.

Регуляция АД

На ранних сроках беременности АД постепенно снижается. В середине беременности этот показатель в среднем на 10 мм рт.ст. ниже, чем в послеродовом периоде. На поздних сроках, впрочем, АД постепенно возрастает, достигая тех значений, которые были характерны для данной женщины до беременности, непосредственно перед родами. Поскольку производительность работы сердца во время I триместра беременности существенно возрастает, а затем сохраняется на постоянном повышенном уровне, падение АД может быть связано только с падением сопротивления периферического кровеносного русла. Медленный рост АД в поздние сроки беременности — весьма интересная особенность, указывающая на то, что увеличение констрикторного тонуса кровеносных сосудов — характерный признак перехода беременности во вторую половину, присутствующий как у здоровых женщин, так и у женщин с развивающейся предэклампсией. Причины снижения сопротивления периферических кровеносных сосудов у беременных неясны. Прямые исследования механических характеристик стенок артерий показали, что в очень ранние сроки беременности отмечается увеличение их податливости. Возможно, это связано с нарушением формирования матрикса сосудистых стенок. Другая возможная причина — увеличение концентраций эстрогена и прогестерона в крови до такого уровня, который вызывает релаксацию гладкой мускулатуры кровеносных сосудов. Растёт в крови у беременных и количество вызывающих вазодила-тацию простагландинов. Под действием гормонов в эндотелиоцитах активируется продукция NO, также, возможно, способствующая вазодилатации. Хотя АД снижается, количество компонентов ренин-ангиотензиновой системы во время беременности растёт. При блокировании активности этой системы путём применения ингибиторов АПФ наблюдают резкое падение АД, что позволяет считать высокую активность этой системы у беременных нормальной физиологической реакцией на пониженное АД и усиленную экскрецию натрия.

Неинформированность об изменении АД при нормальной беременности может привести к диагностическим ошибкам. Например, у женщин со слабовыраженной эссенциальной гипертензией АД в начале беременности может значительно снизиться, достигнув нормального уровня. В результате им в последнем триместре беременности, когда АД вновь вырастет, может быть ошибочно поставлен диагноз «предэклампсия».

Минеральный обмен

Концентрация кальция в сыворотке при беременности падает, параллельно со снижением концентрации альбумина. Но концентрация ионизированного кальция остаётся на том же уровне, что и до беременности. Существенные сдвиги наблюдаются в системе регулирующих кальциевый обмен гормонов. Синтез 1,25-дигидроксивитамина D3 в течение I триместра беременности усиливается, в результате чего его концентрация в крови достигает уровня, превышающего норму для небеременных женщин в 2 раза. Существенно усиливается и всасывание кальция в ЖКТ. В результате нередко развивается «абсорбтивная гиперкальциурия», из-за которой за 24 ч может быть выведено с мочой свыше 300 мг кальция. Концентрация ПТГ в крови у беременных в норме остаётся низкой.

Клиническое обследование почек и изучение их функционального состояния у беременных

Тестирование мочи

Ещё в 40-х годах XIX в. была установлена связь эклампсии с протеинурией. И после того, как врачи начали регулярно исследовать мочу у беременных, прежде всего на наличие альбуминурии, акушерство и гинекология значительно продвинулись вперёд. В определённых обстоятельствах скрытое заболевание почек проявляется только в виде избыточной экскреции белка или микроскопической гематурии, выявляемых при рутинном тестировании мочи беременных.

У здоровых небеременных женщин за сутки с мочой экскретируется не более 100 мг белка. Но протеинурия считается патологической, если выводится более 150 мг белка в сутки. Разница обусловлена различиями в методиках и точности определения содержания белка в моче в разных клинических лабораториях. Во время беременности количество экскретируемого с мочой белка возрастает, и выведение до 300 мг/сут считается нормальным. Иногда и при отсутствии патологий у беременных потеря белка с мочой превышает указанное количество. Проблема осложняется ещё и тем, что у 5% здоровых молодых женщин имеется слабая скрытая протеинурия, которая при беременности может усилиться. Наконец, в конце беременности, из-за особенностей осанки в это время, на картину накладывается периодическая протеинурия при принятии определённой позы, облегчающей экскрецию белка. Ещё одна возможная причина протеинурии у беременных — сдавливание почечных вен увеличившейся маткой, особенно, когда беременные много лежат на спине. Поэтому при тестировании на связанную с определённой позой протеинурию это следует делать, расположив пациентку на боку.

К сожалению, немного сделано в области количественного тестирования осадка мочи при беременности. Однако известно, что количество эритроцитов и лейкоцитов в этом осадке может возрасти даже при нормально протекающей беременности. Поэтому присутствие 1—2 эритроцитов в поле зрения при большом увеличении — это норма.

Тестирование функции почек

У небеременных женщин для оценки СКФ удобно применять клиренс по эндогенному креатинину. Этот же тест эффективен и у беременных. Количество выводимого за сутки креатинина варьирует у беременных столь же слабо (обычно ±10%), как и у небеременных. Можно предположить, что продукция креатинина при беременности меняется так же слабо, и у конкретной женщины, как во время беременности, так и после родов, этот показатель будет примерно одинаков. Нормальный клиренс по эндогенному креатинину у беременных примерно на 30% выше, чем у небеременных, у которых он составляет 110—115 мл/мин.

Количество экскретируемых кислот и концентрация мочи у беременных и небеременных женщин различаются слабо. В частности, тест на содержание в моче солей аммония (крайне редко проводимый у беременных) обычно даёт такие же величины, как и у небеременных женщин. При проведении теста на способность почек к снижению концентрации растворённых соединений в продуцируемой моче следует помнить, что у беременных положение лёжа на спине может повлиять на результат. Поэтому оценка минимальной достижимой осмоляльности мочи должна проводиться при расположении беременной на боку. Но, хотя данное положение необходимо при исследовании большинства функциональных показателей почек у беременных, изучение способности почек к концентрированию мочи следует проводить при другом положении обследуемой. Например, если пациентка не употребляла жидкостей на протяжении ночи, осмоляльность её мочи может увеличиться до 800 мОсмоль/кг. Но в течение 1 ч после выхода из сна за счёт оттока жидкостей из конечностей этот показатель падает до 400 мОсмоль/кг. В результате продукция АВП падает, развивается слабый осмотический диурез. Из этих данных следует, что при оценке способности почек к концентрированию мочи беременная должна пребывать в вертикальном положении, желательно сидя — при такой позе её почки концентрируют мочу в максимально возможной степени.

Роль биопсии почек при диагностике почечных нарушений у беременных

Чрескожную биопсию почек беременным проводят исключительно редко. Собственно, беременность — одно из стандартных противопоказаний к проведению этой процедуры, поскольку известно, что она у беременных нередко осложняется сильными кровотечениями и другими побочными эффектами. Но в последнее время точка зрения на возможность проведения биопсии почек у беременных меняется. Это связано с проведением большого числа таких процедур улиц с АГ и появлением информации о характере нарушений свёртывания крови у женщин в состоянии преэклампсии. И сейчас можно считать доказанным, что при биопсии почек у беременных с нормальным АД и нормальной свёртываемостью крови количество осложнений не выше, чем при проведении этой процедуры у небеременных женщин. Биопсия почек показана только тем беременным, у которых произошло не связанное с беременностью нарушение функции почек по непонятным причинам. Некоторые формы быстропрогрессирующего гломерулонефрита, например, эффективно лечатся (большими дозами стероидов и заменой плазмы крови) только при ранней диагностике. Другая ситуация, при которой может оказаться необходимым проведение биопсии, — клинически проявляющийся нефротический синдром. Правда, существует мнение, что для оценки безопасности применения стероидов в таких ситуациях требуется проведение специальных клинических наблюдений. Но считают, что лучше вовремя оценить, возможно ли лечение развивающейся патологии стероидами. Тем более, что беременность обычно сопровождается состоянием повышенной свёртываемости крови, которое может усилиться при агрессивной стероидной терапии. С другой стороны, если у женщины протеинурия слаба, АД в норме, функция почек сохранна, а выраженная гипоальбуминемия и тяжелые отёки отсутствуют, то, при условии тщательного контроля за состоянием пациентки, проведение биопсии почек можно отложить и на послеродовой период. Такое возможно потому, что прогноз исхода почечной патологии определяется текущим состоянием функции почек и величиной АД и практически не зависит от конкретного типа заболевания почек. С этим положением согласны практически все нефрологи. Аналогичен подход и в тех случаях, когда у беременной выявляется только бессимптомная микроскопическая гематурия, если, конечно, УЗИ не указывает на наличие опухоли или камней в мочевыводящих путях. Не следует также назначать биопсию почек при сроках беременности после 30 нед, поскольку роды в таких случаях всё равно неизбежны, и решения нужно принимать быстро, вне зависимости от результатов биопсии.

Прогноз исхода беременности при ХЗП

Основной принцип, который следует довести до сведения беременной (или собирающейся забеременеть) пациентки с ХЗП, состоит в следующем: фертильность и способность нормально выносить ребёнка прямо связаны со степенью нарушения функции почек, наличием АГ и типа ХЗП.

Степень нарушения функции почек

У больных со скрытым или слабым повреждением почек ККС менее 1,4мг/100мл; у пациентов с почечной недостаточностью средней степени — 1,5-3,0 мг/100 мл; с тяжёлой почечной недостаточностью — более 3 мг/100 мл. Приводятся сведения, показывающие, насколько улучшились исходы беременности у женщин с ХЗП в настоящее время по сравнению с 50-ми годами XX в. Эти улучшения обусловлены, конечно, успехами, достигнутыми в вопросах охраны здоровья матери и ребёнка. В общем плане рекомендуют воздерживаться от беременности женщинам со средней степени и тяжёлой почечной недостаточностью, поскольку у 40% таких женщин беременность осложняется тяжёлой АГ и даже резким падением СКФ, которые могут и не исчезнуть после родов.

При тяжёлой почечной недостаточности вероятность осложнений, представляющих серьёзную опасность для жизни не только плода, но и матери, ещё выше. Это особенно справедливо для женщин, которые получают замещение функции почек (диализные процедуры). В этой группе женщин успешно заканчиваются менее 50% беременностей, и очень остро стоит проблема выкидышей и преждевременных родов с последующей гибелью новорождённого. Обратите внимание, хотя при прогнозировании исхода беременности упор делают на степень повреждения функций почек, имеет значение и тип вызвавшего почечную недостаточность заболевания. В частности, все нефроло-гические центры особенно не рекомендуют беременность женщинам, у которых диагностирована склеродерма или имеется нодозный периартериит. Некоторые ограничения затрагивают и женщин, страдающих системной красной волчанкой, связанной с иммуноглобулином А нефропатией или фокальным гломерулярным склерозом.

Уровень АД

Величина АД у женщины с ХЗП во время беременности — чрезвычайно важный прогностический показатель. В отсутствие АГ тяжесть течения многих имеющихся паренхиматозных заболеваний почек вследствие беременности не возрастает. Но всё равно вероятность преэклампсии в таких случаях выше обычной.

При ХПЗ, отягощённом АГ, риск осложнённой беременности очень велик. Во время беременности иногда наблюдают как острые гипертонические кризы, так и ухудшение состояния функции почек. Иногда разрешают беременность женщинам, у которых величина АД хорошо контролируется медикаментозно, а нарушение функций почек можно охарактеризовать как незначительное (дисфункция слабой степени). Но этих женщин заранее предупреждают, что при резком ухудшении почечной функции или утрате контроля величины АД может потребоваться прерывание беременности.

Особенности течения беременности у женщин с некоторыми заболеваниями почек

Заболевание Комментарии
Хронический гломерулонефрит и фокальный гломерулярный склероз При данных заболеваниях возрастает вероятность развития АГ в поздние сроки беременности, но обычно, если перед беременностью состояние функции почек было удовлетворительным, а артериальная гипертензия отсутствовала, беременность протекает без осложнений. В то же время некоторые специалисты считают, что наблюдаемые при беременности сдвиги в свёртываемости крови могут отяготить течение почечного заболевания, особенно, если это связанная с гиперпродукцией иммуноглобулина А нефропатия, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит или фокальный гломерулярный склероз
Системная красная волчанка Прогноз противоречив, но, скорее всего, беременность завершится благополучно, если в течение как минимум 6 мес перед зачатием обострений волчанки не наблюдалось
Нодозный периартериит и склеродерма Прогноз и для матери, и для плода неблагоприятен. Показано прерывание беременности
Диабетическая нефропатия

Отягощения повреждения почек не наблюдают.

Увеличена склонность к инфекциям мочевыводящих путей. Высока вероятность сильной протеинурии и выраженной АГ непосредственно перед родами

Хронический пиелонефрит (инфекционное тубуло-интерстициальное поражение почек)

Возможна активация болезни вследствие бактериурии при беременности
Поликистоз почек При сохранной функции почек и отсутствии АГ осложнений мало. Однако вероятность развития преэклампсии повышена
Мочекаменная болезнь Расширение мочеточников и застой мочи сами по себе не отягощают течение заболевания, но склонность к инфицированию увеличивается. Показано стентирование мочеточников. Беременность не считают противопоказанием для этой процедуры
Рефлюксная нефропатия Прогнозы исхода беременности до сих пор обсуждаются. Авторы считают, что в большинстве случаев исход вполне благоприятен, хотя имеется повышенная склонность к ИМП
Ранее перенесённая урологическая операция Часто развиваются инфекционные заболевания мочевыводящих путей. Может наблюдаться обратимая почечная недостаточность. При родах, скорее всего, придётся применять кесарево сечение
Состояние после нефрэктомии. тазовая почка Обычно беременность переносится хорошо, но тазовая почка может быть связана с другими анатомическими аномалиями урогенитального тракта. Иногда наблюдаются патологические роды

Беременность и заболевание почек: состояние почечной функции и прогноз исхода беременности

Вероятность Слабая почечная недостаточность

(ККС <1,5 мг/100 мл)

Почечная недостаточность средней

степени (ККС 1,5—3,0 мг/100 мл)

Тяжёлая почечная недостаточность (ККС >3 мг/100 мл)
осложнённой беременности 25% 47% 86%
рождения живого ребёнка 96% (95%) 90% (59%) 47% (8%)
отдалённых последствий <3% (9%) 25% (71%) 53% (92%)

Тубулоинтерстициальные заболевания при беременность

Хронический пиелонефрит. Расширение мочевыводящих путей и застой мочи, характерные для беременности, делают более вероятным обострение хронического пиелонефрита. При наличии у беременной хронического пиелонефрита ей рекомендуют употреблять много жидкости и чаще отдыхать, лёжа на боку. Прогноз для беременных с интерстициальным нефритом неинфекционной природа примерно такой же, как и для женщин с гломерулярными патологиями. Следует отметить, что при неадекватном ограничении потребления соли у таких пациенток может развиться острое обострение имеющегося заболевания.

Рефлюксная нефропатия. Ряд авторов считает, что беременность отягощает течение рефлюксной нефропатии. Но другие специалисты полагают, что это справедливо только в тех случаях, когда данная патология изначально была осложнена АГ и почечной недостаточностью средней степени. Но в любом случае повышенная склонность таких пациенток к ИМП требует особого внимания и тщательного наблюдения во время беременности, включающего частое бактериологическое культивирование образцов мочи и своевременное лечение выявленных инфекций.

Доминантный поликистоз почек взрослых. Эта наследственная болезнь во время беременности может остаться незамеченной. Для её своевременного выявления требуется тщательно расспросить пациентку об имевшихся в её семье случаях почечных заболеваний и назначить проведение УЗИ почек. Если функция почек пациентки не нарушена или нарушена незначительно, вероятность осложнений при беременности минимальна. Но при значительных повреждениях высока вероятность преэклампсии. Кроме того, у таких больных, как и у пациенток с рефлюксной нефропатией, высока склонность к ИМП. Им следует (как можно чаще) отправлять образцы мочи на бактериологическое культивирование. Поликистоз может также осложниться АГ. Таким образом, беременность при поликистозе почек не всегда безопасна.

У некоторых женщин с аутосомно-доминантным поликистозом почек выявляются кисты в печени, размеры которых при повторных беременностях увеличиваются. Но эти кисты увеличиваются и при применении пероральных контрацептивов. В некоторых семьях с аутосомно-доминантным поликистозом почек нередки случаи аневризм головного мозга. Такую склонность можно выявить путём выяснения частоты случаев внезапных субарахноидальных кровотечений среди родственников пациентки. При подозрении на возможное наличие аневризмы следует назначить магнитно-резонансную ангиографию сосудов головного мозга. При выявлении аневризмы следует провести консультации с неврологом. Возможно, потребуется кесарево сечение. Пациенткам с наследственной склонностью к поликистозу почек необходима также медико-генетическая консультация перед зачатием — они должны знать, что 50% их детей могут унаследовать их заболевание. Окончательно установить присутствие патологии у плода можно путём исследования его клеток, полученных из амниотической жидкости, методами молекулярной генетики. 4. Единственная почка. Женщины с единственной функционирующей почкой, как правило, переносят беременность хорошо. Однако если вторая почка была удалена из-за мочекаменной болезни или хронического пиелонефрита, в оставшейся часто может присутствовать инфекция. Поэтому образцы мочи таких пациенток следует часто направлять для бактериологического культивирования, причём как во время беременности, так и в послеродовом периоде.

Тазовые почки

Тазовые почки — состояние, при котором высока вероятность гибели плода. Это связано с тем, что тазовое расположение почек чаще всего отягощено другими аномалиями урогенитального тракта матери. Кроме того, при подобном отклонении высока вероятность патологических родов.

Мочекаменная болезнь и гематурия

Среди беременных в развитых странах мочекаменной болезнью страдают от 0,03 до 0,35% пациенток. Большинство камней в мочевыводящих путях содержат соли кальция, а многие из них — изначально инфицированы. Ранее в литературе указывалось на высокую вероятность в этой ситуации таких тяжёлых осложнений, как обструктивная уропатия с присоединившейся ИМП. Однако позже были проведены исследования (в одном из которых были проанализированы 148 случаев беременности у 78 женщин с мочекаменной болезнью), которые показали, что беременность мало влияет на течение мочекаменной болезни (хотя оказалось, что вероятность выкидыша при мочекаменной болезни выше, чем в норме). Следует отметить, что основная часть наблюдавшихся женщин имела в мочевыводящих путях неинфицированные конкременты.

Влияние на ход беременности струвитных, изначально инфицированных камней обсуждается и требует проведения специальных наблюдений. В любом случае при выявлении у пациентки одновременно ИМП и мочекаменной болезни необходимо срочное и длительное лечение (занимающее обычно 3-5 нед). После родов проводят профилактику рецидивов состояния, поскольку сохранившиеся камни могут содержать в себе устойчивые к противомикробной терапии колонии инфектантов.

Наблюдений за ходом беременности у женщин с цистинурией мало, но имеющиеся данные указывают на то, что такие женщины благополучно переносят беременность. n-Пеницилламин, применяемый для лечения цистинурии, не оказывает неблагоприятного действия ни на мать, ни на плод.

Мочекаменная болезнь — одна из самых частых негинекологических причин болей в брюшной полости при беременности, которые могут стать причиной госпитализации пациентки. При выявлении осложнений этой болезни может потребоваться и хирургическое вмешательство. Рентгенологическое исследование при беременности не представляет угрозы и не должно пугать пациентку. Если возникла обструкция мочеточника камнем, необходимо срочное его стентирование, чрескожная нефростомия или (редко) хирургическое удаление камня. Иногда обычное течение беременности осложняется явной или скрытой гематурией. Дифференциальная диагностика причин в таких случаях осуществляется так же, как и у небеременных женщин. Но нередко явных причин выявить не удаётся, а гематурия самопроизвольно исчезает после родов. Существует предположение, что в таких случаях причиной гематурии являются микроразрывы окружающих расширенные почечные лоханки венул. При последующей беременности у данной женщины гематурия может развиться снова (но не всегда). Нужно отметить, что способы исследования до и после родов должны быть разными, и у беременных следует предпочесть неинвазивные приёмы, такие как магнитно-резонансная визуализация.

Оцените материал
(1 Голосовать)
Прочитано 1745 раз
Вы находитесь здесь:Беременность и роды»Беременность»Здоровье»Заболевание почек у беременных женщин: причины, лечение, симптомы, признаки