Заболевания сердца у беременных

Заболевания сердца у беременных

За десять лет наука значительно продвинулась вперед: увеличился объем знаний в области практической кардиологии и сердечной патологии у беременных женщин.

Успехи в хирургии новорожденных позволяет все большему их числу доживать до зрелого возраста, нормально работать и обзаводиться семьями. Если не считать развивающихся стран, то в настоящее время женщины с врожденными пороками сердца значительно превосходят по численности женщин, страдающих ревматическими пороками, последние встречаются лишь у 1 % всех беременных женщин. Женщины, желающие сделать успешную карьеру, часто откладывают беременность, и поэтому нам приходится сталкиваться со случаями артериальной гипертонии и атеросклероза коронарных артерий у беременных женщин.

Заболевания сердца являются третьей по значению причиной материнской смертности и ведущей причиной летальности, не связанной с акушерской патологией. Некоторые сердечно-сосудистые поражения, такие как тромбоэмболия легочной артерий, аритмия, артериальная гипертензия на фоне преэкламптической токсемии и родильная кардиомиопатия развиваются как осложнения беременности и у исходно здоровых женщин, но женщины, страдавшие сердечными заболеваниями до наступления беременности, в большей степени предрасположены к некоторым из этих осложнений и хуже справляются с ними.

В большинстве своем женщины с заболеваниями сердца I или II класса (согласно классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации), возникшими до наступления беременности, переносят ее вполне удовлетворительно за исключением случаев левосторонней обструкции (например, митральный или аортальный стеноз), поражения легочных сосудов или аорты. Риск, естественно, выше у тех женщин, которые до наступления беременности страдали поражениями сердца III и IVклассов (по классификации НКА). Серьезные заболевания сердца, как правило, выявляют задолго до наступления беременности, но, как это ни парадоксально, к исключениям относятся как раз случаи высокого риска: легочная гипертензия, митральный стеноз, некоторые кардиомиопатии, поражения аорты, дефект межпредсердной перегородки, а в наше время и ишемическая болезнь сердца.

Беременные женщины неохотно совершают дальние поездки и поэтому чаще всего обращаются в местные учреждения здравоохранения, но, поскольку у большинства беременных женщин здоровое сердце, то опыт местных учреждений в ведении беременных с поражениями сердца, как правило, невелик. Планирующих беременность женщин с заболеваниями сердца или с подозрением на них, а также беременных женщин, страдающих необъяснимой одышкой, необходимо направлять для обследования в специализированные клиники, где будет составлен подробный план ведения беременности. В таких случаях антенатальное ведение беременности в равной степени возлагается на специализированный центр, местного кардиолога, акушера и врача общей практики. Место и способ родоразрешения планируют, исходя из индивидуальных показаний, при этом местные врачи должны четко знать, кого они могут вызвать на консультацию в случае необходимости. Беременные женщины с врожденными аномалиями сердца, ведением которых в прошлом занимались обычные кардиологи, не имевшие достаточной подготовки для работы с указанным контингентом, в настоящее время наблюдаются кардиологами, прошедшими специальную подготовку. Такие специалисты есть в большинстве кардиологических отделений крупных клиник.

Эхокардиография является ключевым методом установления диагноза наряду с ЭКГ, обеспечивает всю необходимую клиническую информацию и позволяет отказаться от рентгенологических методов исследования грудной клетки, нежелательных во время беременности. В специализированных центрах эхокардиографию выполняют всегда, но, к великому сожалению, о ней часто забывают врачи общей практики.

Во время беременности, по возможности, избегают назначения лекарств, но иногда их применение оказывается необходимо, и в этих случаях врач должен знать о возможном влиянии назначенных препаратов на плод. Нарушения сердечного ритма могут впервые возникнуть или участиться во время беременности, что создает определенные трудности при выборе оптимального способа их лечения. Выбирая метод лечения, кардиологи чаще всего опираются на результаты рандомизированных клинических исследований, но нет таких данных, на основе которых можно было бы найти оптимальный способ лечения поражений сердца у беременных женщин. Врачи и беременные женщины неохотно соглашаются на участие в таких исследованиях, и подбор достаточного количества участниц представляет значительные трудности. Почти все лекарства, назначаемые беременным женщинам, не прошли клинических испытаний при беременности, и их назначение продолжается до тех пор, пока не появляются сообщения о возникших осложнениях и побочных эффектах. Исключение представляют кумариновые антикоагулянты, так как им нет подходящей альтернативы, и эти препараты продолжают назначать беременным женщинам с искусственными механическими клапанами.

У молодых иммигранток нередко только во время беременности выявляют не диагностированный ранее митральный стеноз. На родине этих женщин митральный стеноз был бы быстро выявлен, и больная получила бы необходимое лечение, но на Западе это поражение часто пропускают из-за того, что оно стало встречаться исключительно редко. Из-за внедрения в медицину высоких технологий клиническая наблюдательность начинает исчезать. Одышку можно легко приписать самой беременности или бронхиальной астме, в то время как назначение эхокардиографии требует по меньшей мере подозрения на поражение сердца. Доза же радиации, которую получает человек во время рентгеновского снимка грудной клетки, составляет половину дозы, получаемой в естественных условиях в течение года, и приблизительно равна дозе, принятой в самолете за время перелета через Атлантику.

Женщины с простыми врожденными аномалиями сердца обычно хорошо вынашивают беременность, но при более сложных пороках могут возникнуть серьезные клинические проблемы. У больных с закрытыми дефектами или восстановленными естественными отверстиями могут существовать остаточные поражения. Женщины, перенесшие в младенчестве паллиативные операции отчаяния по поводу сложных пороков, нуждаются в детальном кардиологическом обследовании. В некоторых случаях у таких женщин во время беременности возникают осложнения. Стеноз аортального клапана, бывший небольшим в детстве, мог стать более выраженным в молодости, но остаться нераспознанным до наступления беременности. У некоторых пациенток, считавших себя излеченными, могли остаться значительные, но не диагностированные и прогрессирующие поражения: легочная гипертензия, аномалия Эбштейна, синдром Эйзенменгера или корригированная транспозиция магистральных сосудов. Часто эти аномалии-выявляют только в антенатальном периоде. Женщины с протезированными клапанами, одножелудочковым кровообращением, межпредсердной (или артериальной) транспозицией хотят жить нормальной жизнью и иметь детей, но при этом они хотят знать, насколько велик риск беременности и генетический риск в отношении их потенциального ребенка.

Оптимальное ведение беременной требует верной оценки потенциальной способности пораженного сердца адаптироваться к выраженным гемодинамическим и дыхательным изменениям, происходящим во время беременности, потуг и родов. Очень важно заранее предвидеть потенциальные осложнения как у матери, так и у плода и предупредить неблагоприятное влияние на плод, риск осложнений у которого может быть обусловлен как внутриутробными, так и генетическими факторами. При необходимости для оценки этого риска можно (при соответствующем прикрытии) прибегнуть к инвазивным исследованиям.

Больная может плохо переносить увеличение объема циркулирующей крови, ударного объема (в особенности, если увеличение ударного объема невозможно) и частоты сердечных сокращений. Расслабление гладкой мускулатуры сосудов, позволяющее депонировать в сосудистом русле увеличенный объем циркулирующей крови, и снижение системного сосудистого сопротивления оказываются благоприятными для больных с клапанной недостаточностью и шунтами слева направо, так как способствуют уменьшению аномального кровотока. Больные с нарушенной функцией левого желудочка получают пользу от снижения постнагрузки, но такое снижение компенсируется повышением преднагрузки. Если давление в левом предсердии увеличено, то во время беременности оно повышается в еще большей степени из-за увеличения внутригрудного объема крови. Рефлекторная тахикардия при невозможности адекватного увеличения ударного объема свидетельствует о низком сердечном резерве. Это может не иметь клинического значения, если наполнение левого желудочка происходит быстро, но при замедлении наполнения у больных с обструкцией приносящих и выносящих трактов левого желудочка может спровоцировать отек легких и усугубить ишемию миокарда. Кроме того, тахикардия может спровоцировать возникновение сердечной недостаточности у больных с аортальным стенозом, гипертрофической кардио-миопатией или легочной гипертензией.

Падение системного сосудистого сопротивления приводит к увеличению шунта справа налево, что усугубляет одышку, усиливает цианоз и приводит к увеличению гематокрита. Страдает кровообращение плода, что чревато выкидышем, преждевременными родами и недоношенностью. Если цианоз обусловлен стенозом легочной артерии, то мать, как правило, неплохо переносит беременность (при повышенном, правда, риске венозного тромбоза и парадоксальной эмболии), но если имеет место легочная гипертензия (синдром Эйзенменгера), то риск становится смертельным.

Наиболее высокая материнская смертность при заболеваниях сердца наблюдается на фоне легочной гипертензии, независимо от того, является ли она идио-патической или сочетается с другими заболеваниями либо извращенным центральным шунтом при синдроме Эйзенменгера. При небольшой выраженности заболевания некоторые лекарства (не испытанные в клинических исследованиях) могут облегчить состояние больной, но у пациенток с синдромом Эйзенменгера лечение обычно безрезультатно. В этих случаях материнская летальность может достигать 50 % вследствие нарушения хрупкого равновесия между системным и легочным сосудистым сопротивлением, равновесия, от которого зависит выживание и удовлетворительное состояние больной. Падение системного сосудистого сопротивления, вызванное, вероятно, опосредованным блуждающим нервом деп-рессорным рефлексом, или повышение легочного сосудистого сопротивления могут привести к почти полному опорожнению правого желудочка в аорту, что приводит к резкому падению насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом и к фибрилляции желудочков. У больных с легочной гипертензией, но без дефектов перегородки, ударный объем может быть низким и фиксированным. Любое расширение периферических сосудов большого круга кровообращения может вызвать у таких пациенток резкое снижение артериального давления, ишемию правого желудочка, падение сердечного выброса и внезапную смерть. Большая часть смертельных исходов приходится на время родов: смерть наступает либо внезапно, либо на фоне стойкого повышения сопротивления сосудов малого круга, любые попытки расширить которые не дают результатов.

Во время и сразу после родов у матери может совершенно внезапно развиться сердечная недостаточность, обусловленная родильной кардиомиопатией, или на фоне расслаивания аорты — инфаркт миокарда. Тромбоэмболия часто возникает после кесарева сечения и у женщин с ограниченным сердечным выбросом или «синими» пороками сердца.

Способ ведения родов (естественных или путем кесарева сечения под общей или региональной анестезией) является решающим фактором „ от которого зависит выживание матери и ребенка при наличии у женщины сопутствующих заболеваний сердца. Анестезиолог родильного отделения является важным членом команды, и способ родоразрешения надо обсудить заранее с участием кардиолога, акушера-гинеколога и анестезиолога. Несмотря на то, что эпидуральная аналгезия и анестезия хорошо переносятся при надежном сердечно-сосудистом резерве, расширение сосудов может вызвать перераспределение объема крови, отток ее от грудной клетки, приводящий к снижению давления наполнения и сердечного выброса, что требует адекватного внутривенного введения жидкости. Объем одной нагрузки надо определять с большой осторожностью, если давление наполнения в большом и малом кругах кровообращения находится на критическом уровне. Если ударный объем не может быть увеличен, то даже небольшое снижение артериального давления, обычно сопровождающее проведение эпидуральной анестезии, может спровоцировать коллапс. Вазодилатация усиливает как материнскую, так и фетальнуто гипоксемию при сбросе крови справа налево, а у больных с обструкцией выносящих трактов она может привести к недостаточности перфузии дистальных органов.

В целом женщинам с заболеваниями сердца всегда предпочитали проводить естественное родоразрешение. Эта практика восходит к тем временам, когда преобладающей сердечной патологией у беременных женщин был митральный стеноз. Женщинам на поздних сроках беременности назначали постельный режим. При этом беременная матка сдавливала нижнюю полую вену, снижая тем самым давление в малом круге, и женщины подходили к родам, не нуждаясь в назначении бета-блокаторов для предупреждения тахикардии. Роды облегчали назначением препаратов дигиталиса, который усиливает сокращения матки. Кроме того, благополучному исходу способствовало ограничение послеродового кровотечения.

Можно привести веские аргументы в пользу более частого применения кесарева сечения пациенткам с определенными заболеваниями сердца. Сердечные заболевания склонны к прогрессированию, поэтому первая беременность может оказаться единственной. Помимо того, что кесарево сечение позволяет защитить ребенка, оно также защищает роженицу со сниженным сердечным резервом, так как исключает физические усилия матери и облегчает процесс родов. У женщин с цианозом при естественных родах увеличивается шунт справа налево. Кесарево сечение позволяет увеличить шанс на выживание недоношенных детей. Выполнение кесарева сечения под эпидуральной анестезией дает возможность уменьшить нагрузку на аорту у женщин с синдромом Марфана; кроме того, кесарево сечение абсолютно показано для предупреждения компрессии черепа у детей, находящихся под действием варфарина, назначенного матери с механическими сердечными клапанами.

Все более важную роль в ведении беременных женщин с врожденными пороками и аномалиями сердца начинают играть специалисты по медицинской генетике; их роль возрастает по мере расширения и углубления наших знаний о механизмах наследования пороков сердца и кардиомиопатий. Антенатальная диагностика, выполняемая при помощи эхокардиографии плода, а иногда биопсии, позволяет рано поставить диагноз или исключить заболевание.

Оптимальное ведение беременной женщины с заболеванием сердца — задача коллектива специалистов. Таких пациенток лучше всего наблюдать в многопрофильных антенатальных клиниках, где можно адекватно следить за течением беременности и грамотно планировать ведение родов.

Большинство пациенток с заболеваниями сердца вполне благополучно разрешаются от бремени.

Нормальное течение беременности предполагает проведение осмотра кардиологом.


Можно обнаружить:

  • малый скорый пульс;
  • систолический шум изгнания (встречают более чем у 90% беременных; может быть весьма громким и выслушиваться над всей прекардиальной областью);
  • III тон сердца;
  • относительную синусовую тахикардию;
  • аритмию;
  • периферические отеки.

Изменения на электрокардиограмме

Частично связаны с изменением положения сердца:

  • предсердная и желудочковая экстрасистолия;
  • маленький зубец О и инвертированный зубец Т в III отведении;
  • депрессия сегмента ST, отрицательный зубец Т в нижних и латеральных отведениях.

Методы исследования

  • Дозы облучения, полученные плодом во время рентгенографии грудной клетки, незначительны. Никогда нельзя отказываться от рентгенографии грудной клетки, если к ней имеются клинические показания.
  • Трансторакапьная и чреспищеводная ЭхоКГ также безопасны при соблюдении обычных мер предосторожности.
  • МРТ при беременности безопасна.
  • Стандартное электрофизиологическое исследование и ангиографию обычно откладывают до окончания беременности, но в них не должно быть отказано, например, при ОКС.

Синдром Марфана и беременность

У 80% пациенток с синдромом Марфана сердечная патология не выражена. Обычно встречают пролабирование митрального клапана с недостаточностью. Беременность увеличивает риск разрыва или расслоения аорты, как правило, в III триместре или раннем послеродовом периоде. Прогрессивное расширение корня аорты и размер корня аорты более 4 см связаны с увеличением риска (10%). Пациенткам с диаметром корня аорты более 4,6 см необходимо рекомендовать отложить беременность до проведения пластики корня аорты. И наоборот, у женщин с минимальной сердечной патологией и корнем аорты менее 4 см течение беременности обычно не осложненное, хотя наличие в семейном анамнезе расслоения аорты или внезапной смерти увеличивает риск осложнений.

Тактика ведения

  • Ежемесячный эхокардиографический контроль.
  • Назначение β-адреноблокаторов при АГ и/или расширении корня аорты.
  • Влагалищное родоразрешение беременных со стабильными результатами измерений диаметра корня аорты. Плановое кесарево сечение с регионарной анестезией при широком или расширяющемся корне аорты.

Клапанные пороки сердца и беременность

Поражение клапанов сердца затрагивает 1% беременностей и может быть связано с увеличенным риском осложнений беременности у матери, плода и новорожденного. Признаки высокого риска включают:

  • нарушение функции левого желудочка (ФВ менее 40%);
  • левосторонние клапанные стенозы, ассоциирующиеся с осложнениями в неонатальном периоде (недоношенность, дыхательная недостаточность, внутриутробная задержка роста плода, внутрижелудочковое кровоизлияние, смерть);
  • неблагоприятный материнский анамнез со стороны ССС (транзиторная ишемическая атака, цереброваскулярные осложнения);
  • II функциональный класс по классификации NYHA или выше. Увеличение риска с каждым совокупным фактором.

Классификация риска при пороках клапанов сердца и беременности

Высокий материнский риск:

  • Нарушенная систолическая функция левого желудочка.
  • Остановка сердца в анамнезе.
  • Предыдущие сердечно-сосудистые осложнения или транзиторные ишемические атаки.

Высокий риск для плода:

  • Возраст матери младше 20 или старше 35 лет.
  • Лечение антикоагулянтами во время беременности.
  • Курение во время беременности.
  • Многоплодная беременность.

Митральный стеноз и беременность

Порок играет существенную роль при беременности, потому что, будучи бессимптомным в начале беременности, он может ухудшить состояние женщины из-за возникновения вторичной тахикардии, аритмии или увеличенного сердечного выброса в дальнейшем. Самое частое осложнение — отек легких, как результат увеличенного давления в левом предсердии, провоцируется тахикардией или увеличением объема циркулирующей крови (которое происходит в третьей стадии родов или после непоказанных внутривенных инфузий). Риск возрастает при тяжелом митральным стенозе, умеренных или тяжелых симптомах до беременности, при поздно диагностированной беременности.

Тактика ведения

  • Женщинам с тяжелым митральным стенозом нужно советовать подождать с беременностью до выполнения вальвулотомии или, если клапан не поддается вальвулотомии, до протезирования митрального клапана.
  • β-Адреноблокаторы уменьшают ЧСС, увеличивают время диастолического заполнения и уменьшают риск отека легких.
  • Необходимо продолжить прием мочегонных средств во время беременности.
  • Во время беременности, когда консервативное лечение неэффективно, и при тяжелом митральном стенозе можно безопасно и успешно использовать баллонную митральную вальвулотомию (если клапан является подходящим). Баллонная чрескожная вальвулотомия имеет риск осложнений приблизительно 1%, тогда как хирургическая закрытая вальвулотомия дает перинатальную смертность 5-15%, материнскую — 3%. Открытая вальвулотомия дает перинатальную смертность 15-33%, материнскую — 5%.
  • Женщины с митральным стенозом в максимально возможной степени до родового акта и родоразрешения должны избегать положений лежа на спине, особенно с приподнятыми ногами. Перегрузок объемом необходимо избегать, особенно в присутствии олигурии без существенной кровопотери. В этом случае не следует назначать внутривенные коллоидные растворы. Отек легких, если возникает, должен лечиться обычным способом с применением кислорода, мочегонных средств. Возможно, полезно введение β-адреноблокаторов для купирования тахикардии.

Другие пороки клапанов

Митральная недостаточность. Обычно — из-за пролабирования митрального клапана. Хорошо переносится. В оценке риска важна функция левого желудочка (нормальная функция предполагает хороший прогноз).

Аортальный стеноз. Обычно врожденный. Если порок тяжелый или имеются симптомы, советуют отложить беременность до проведения хирургической коррекции. Беременным, имеющим симптомы в ранние сроки, предлагают прерывание беременности. Хирургическая коррекция и баллонная вапьвулопластика связаны с существенным риском.

Аортальная недостаточность. Обычно допускается, так как сниженное системное сосудистое сопротивление у беременных уменьшает выраженность недостаточности. Вазодилататоры и мочегонные средства обычно достаточны для лечения (отменяют ингибиторы АПФ и назначают нифедипин, гидралазин и т.д).

Механические клапанные протезы и беременность

Оптимальная тактика ведения беременных с механическими протезами клапанов спорна, так как интересы матери и плода находятся в конфликте. Женщинам требуется пожизненная антикоагулянтная терапия, которую необходимо продолжать во время беременности из-за повышенного риска тромбообразования. Прием варфарина на сроке 6-12 нед беременности сопровождается варфариновой эмбриопатией, а также увеличивает риск самопроизвольного аборта, мертворождения и внутримозговых кровоизлияний у плода. Есть данные, что отрицательное воздействие варфарина связано с дозой, необходимой для поддержания MHO выше 2,0, и с дозами более 5 мг, приводящими к более высокому тератогенному риску, риску мертворождения и смерти плода. Гепарин и низкомолекулярные фракции гепарина, даже в полных дозах, сопровождаются повышенным риском тромбоза клапана и эмболий.

Лечение

Есть три базовые методики:

  • Продолжать прием варфарина в течение всей беременности, отменяя его только для родоразрешения, — самая безопасная тактика для матери.
  • Заменить варфарин на гепарин или на НМГ на сроке 6-12 нед беременности, чтобы избежать варфариновой эмбриопатии.
  • Использовать высокие дозы гепарина или НМГ в течение всей беременности.

То, какая тактика будет выбрана, зависит от нескольких факторов:

  • Тип механического протеза. Риск тромбоза при использовании новых двустворчатых клапанов (например, CarboMedics) меньше, чем при использовании шариковых протезов первого поколения (например Старра-Эдвардса) или однодисковых клапанов второго поколения (например, Бьерка-Шили).
  • Положение протеза клапана. Клапаны в аортальной позиции имеют меньший риск тромбоза, чем в митральной.
  • Количество протезов клапанов.
  • Доза варфарина, требуемая для поддержания на терапевтическом уровне MHO.
  • Любая тромбоэмболия в анамнезе.

Какая бы тактика ни была выбрана, варфарин должен быть отменен и назначен гепарин за 10 дней до родоразрешения, что позволит очистить кровь плода от варфарина. Непосредственно в родах гепарин отменяют. Варфарин возобновляют на 2-3-е сут после родов. В случае кровотечения или необходимости в срочном родоразрешении у пациентки, получающей полную антикоагулянтную терапию, варфарин может быть нейтрализован свежезамороженной плазмой, витамином К, а гепарин — протамина сульфатом. Если возможно, назначения витамина К нужно избегать, так как он делает антикоагулянтную терапию варфарином после родоразрешения чрезвычайно трудной.

Женщинам с металлическими протезами клапанов требуется антибиотико-профилактика эндокардита в родах, независимо от способа родоразрешения.

Антикоагулянтная терапия при беременности

  • НФГ. Часто используют в предродовом и послеродовом периоде у пациенток с механическими протезами клапанов и пороками, сопровождаемыми фибрилляцией предсердий, причем в ранние сроки беременности, поскольку препарат не обладает тератогенной активностью. В околородовом периоде используют для быстрой регуляции (и нейтрализации) свертывающей системы крови в случае, если предполагают экстренное родоразрешение. Не столь эффективен, как другие методы антикоагуляции. Побочные эффекты: кровотечение (у плода и матери), тромбоцитопения (проверяют общий анализ крови), остеопороз, алопеция.
  • НМГ. Эффективные антикоагулянты. Проще контролировать схему дозирования. С меньшей вероятностью могут вызвать тромбоцитопению (тем не менее встречается). Побочные эффекты: кровоизлияние у матери и плода.
  • Варфарин. Эффективный антикоагулянт для приема внутрь. Исследования показывают, что он более эффективен, чем НФГ, в профилактике тромбоза клапана. Побочные эффекты: кровоизлияния, тератогенное действие в I триместре. Поэтому избегают назначения в этом периоде, если это вообще возможно (используют гепарин).
  • Аспирин. Иногда используют у пациентов с высоким риском (ФП, дисфункция левого желудочка, эмболии в анамнезе) или с тромбозом протеза клапана в анамнезе. Побочные эффекты: кровоизлияния, затянувшиеся роды, низкая масса тела при рождении (в высоких дозах).

Инфаркт миокарда

Факторы риска ИМ для беременных те же самые, что и у небеременных. Риск увеличен при многоплодной беременности, у курящих и женщин с сахарным диабетом, ожирением, гипертензией и гиперхолестеринемией. Инфаркт обычно случается в III триместре и затрагивает переднюю стенку сердца. Более вероятная основная этиология у беременных не атеро-скперотическая (тромбоз коронарной артерии или расслоение).

Тактика ведения

  • Тактика при остром ИМ такая же, как и у небеременных.
  • Если есть клинические показания, ангиография не противопоказана.
  • Внутривенный и внутрикоронарный тромболизис, чрескожная транслюминапьная коронарная ангиопластика и стентирование у беременных выполняются успешно.
  • Аспирин и β-адреноблокаторы безопасны при беременности.
  • Меньше данных относительно ингибитора гликопротеина llb/llla, хотя описаны случаи их успешного применения.
  • Статины необходимо отменять на протяжении всей беременности, поскольку их применение сопровождается увеличением риска мальформаций.

Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия

Опасность при беременности представляет обструкция путей оттока левого желудочка, которая может быть усилена гипотензией или гиповолемией.

Лечение

  • Прием β-адреноблокаторов при беременности необходим при наличии симптомов.
  • Перидуральная анестезия несет риск вазодилатации и гипотензии с последующим увеличением обструкции путей оттока левого желудочка. Любая гиповолемия будет иметь тот же эффект и должна быстро устраняться.

Кардиомиопатия периода родов

Это состояние определяют как развитие сердечной недостаточности с последнего месяца беременности и до 5 послеродовых месяцев включительно, при отсутствии видимой причины или выявленного заболевания сердца до последнего месяца беременности и систолической дисфункции левого желудочка. Заболевание следует подозревать у родильниц с одышкой.

Эхокардиографические критерии послеродовой левожелудочковой дисфункции

  • ФВ левого желудочка ниже 45%.
  • Фракция укорочения ЛЖ ниже 30%.
  • Конечно-диастолическое давление в левом желудочке выше 2,7 см/м2.
  • Часто при ЭхоКГ обнаруживают, что сердце диффузно увеличено с расширением всех четырех камер и значительно ухудшена функция левого желудочка.

Факторы риска

  • Многоплодная беременность.
  • Гипертензия (существовавшая ранее или связанная с беременностью или преэклампсией).
  • Многократные роды в анамнезе.
  • Возраст.
  • Афро-карибское происхождение.

Тактика ведения

Лечение, как при других причинах сердечной недостаточности:

  • Кислородотерапия.
  • Мочегонные средства.
  • Вазодилататоры.
  • Ингибиторы АПФ в послеродовом периоде.
  • При необходимости назначение инотропных препаратов.
  • Пересадка сердца.

Приблизительно у 50% женщин наблюдают спонтанное и полное выздоровление. Большинство летальных исходов происходит в начале заболевания. Последние данные показывают, что 5-летняя выживаемость достигает 94%. Прогноз и рецидивы зависят от нормализации размера левого желудочка в течение 6 мес после родоразрешения. У женщин с выраженным нарушением функций миокарда, имеющих конечно-диастолический размер левого желудочка более 6 см и ФВ ниже 21%, вряд ли полностью восстановятся функции сердца. Те, у кого функция и размер левого желудочка не возвращаются к норме в течение 6 мес после родов и до последующей беременности, имеют существенный риск прогрессирования сердечной недостаточности (50%) и смерти (25%) или рецидив кардиомиопатии беременных во время следующей беременности. Им необходимо советовать воздержаться в будущем от беременности.

Беременность и аритмии

Предсердную и желудочковую экстрасистолию часто встречают у беременных. У многих беременных они проявляются в виде ощущения сильного удара сердца после компенсаторной паузы, следующей за желудочковой экстрасистолой. У большинства женщин с эпизодами головокружения, обморока и сердцебиения нет аритмий.

Синусовая тахикардия требует обследования для исключения такой патологии, как:

  • кровопотеря;
  • инфекция;
  • сердечная недостаточность;
  • тиреотоксикоз;
  • легочные эмболии.

Самая частая аритмия, с которой сталкиваются беременные, — НЖТ. Первый пароксизм НЖТ (с дополнительными проводящими путями и предсердно-желудочковыми петлями re-entry) редко возникает у беременных, но у 22% из 63 женщин с НЖТ наблюдалось усиление симптомов в течение беременности . 50% НЖТ не отвечают на вагусные приемы.

Тактика ведения

  • Американским управлением в сфере пищевых продуктов и лекарств одобрено применение пропранолола, верапамила и аденозина для купирования пароксизмов НЖТ. Аденозин имеет преимущества перед верапамилом в связи с вероятной неспособностью к проникновению через фето-плацентарный барьер и может безопасно назначаться беременным с НЖТ, резистентным к стимуляции блуждающего нерва.
  • Флекаинид безопасен и используется для лечения тахикардии у плода.
  • Пропафенон и амиодарон назначать не следует. Последний влияет на функцию щитовидной железы плода.
  • Временная и постоянная электрокардиостимуляция, электроимпульсная терапия, имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы также безопасны при беременности.

Остановка сердца у беременных

Беременным нужно оказывать помощь согласно тем же самым протоколам, как и небеременным, но с двумя очень важными замечаниями:

  • Беременные (особенно на поздних сроках) должны быть уложены так, чтобы уменьшить препятствие венозному кровотоку от давления беременной матки на нижнюю полую вену. Наиболее быстро это достигается поворотом пациентки в левое боковое положение. Если реанимационные мероприятия требуют сохранения положения туловища на спине для проведения закрытого массажа сердца, таз может быть повернут на бок.
  • Необходимо вызвать самого опытного акушера. Это должно гарантировать, что все акушерские причины коллапса будут диагностированы (например, эмболия амниотической жидкостью, массивное послеродовое кровотечение) и соответственно лечиться. Кроме того, для реанимации матери может понадобиться экстренное кесарево сечение.

Профилактика эндокардита

  • Антибиотикопрофилактика обязательна для беременных с клапанными протезами и эндокардитом в анамнезе.
  • Многие кардиологи рекомендуют женщинам с ВПС также проводить профилактику.
  • Рекомендации Американской ассоциации кардиологов стратифицируют сердечные заболевания на высокого, умеренного и незначительного (нет необходимости в антибиотикопрофилактике) риска.
  • Фатальные случаи эндокардита при беременности развиваются антенатально, а не как следствие инфекции, приобретенной во время родоразрешения.

Стратификация сердечных состояний согласно риску бактериального эндокардита

Высокий риск (рекомендуется профилактика эндокардита):

  • Протезированные клапаны (механические, биологические протезы и гомотрансплантаты).
  • Бактериальный эндокардит в анамнезе.
  • ВПС с цианозом.
  • Хирургические шунты большого и малого круга кровообращения.

Умеренный риск (рекомендуется профилактика эндокардита):

  • Другие ВПС.
  • Приобретенные клапанные пороки сердца.
  • Гипертрофическая кардиомиопатия.
  • ПМК с недостаточностью митрального клапана.

Незначительный риск (профилактика эндокардита не рекомендуется):

  • Изолированные вторичные ДМПП.
  • После хирургического лечения ДМПП, ДМЖП, открытого артериального протока.
  • ПМК без недостаточности.
  • Физиологические шумы в сердце.
  • Электрокардиостимуляторы.

Современные британские рекомендации таковы:

  • Амоксициллин 1 г внутривенно и гентамицин 120 мг внутривенно в начале родов, при разрыве плодных оболочек или перед кесаревым сечением. Затем, через 6 ч, амоксициллин 500 мг внутрь или внутримышечно, или внутривенно в зависимости от состояния пациентки.
  • Для женщин, имеющих аллергию на пенициллин, вместо амоксикциллина можно использовать ванкомицин 1 г внутривенно или тейкопланин 400 мг внутривенно.
Оцените материал
(0 голосов)
Прочитано 5131 раз
Вы находитесь здесь:Беременность и роды»Беременность»Здоровье»Заболевания сердца у беременных