Бесплодие, лечение, причины, признаки, симптомы, степени

Бесплодие, лечение, причины, признаки, симптомы, степени

Раннее обследование (ранее 12 мес бесплодия) необходимо в следующих случаях:

  • нерегулярный менструальный цикл в анамнезе;
  • наличие или подозрение на заболевания малого таза — заболевания труб или эндометриоз;
  • наличие или подозрение на патологию репродуктивного тракта у мужчины, например в анамнезе неопустившееся яичко;
  • желание пары зачать ребенка не совпадает с быстрым успехом;
  • возраст партнеров >30 лет, с увеличением возраста снижаются шансы на зачатие.

Часть душевных переживаний из-за проблем с фертильностью уменьшают при быстром обследовании и предоставлении фактической информации об имеющихся проблемах. Установление диагноза или причины бесплодия не обязывает пару к дальнейшему лечению.

Обычно для возникновения беременности необходимы следующие требования:

  • у женщины — регулярная овуляция (выделение зрелой, здоровой яйцеклетки);
  • в эякуляте мужчины — определенное число здоровых, подвижных сперматозоидов, имеющих нормальное строение: коэффициент фрагментации ДНК спермы — ниже 20%;
  • яйцеклетка и сперматозоид должны иметь возможность встретиться (то есть не должно быть патологии труб, антиспермальных антител или сексуальной дисфункции);
  • эмбрион должен быть способен дойти до матки и без проблем имплантироваться (не должно быть внутриматочных синехий, субмукозных миом или гидросальпинксов);
  • паре необходимо избегать образа жизни, который отрицательно влияет на качество яйцеклетки и/или сперматозоидов.

Классификация причин бесплодия

Женские факторы

  • Нарушения овуляции
  • Трубная патология
  • Патология матки
  • Эндометриоз
  • Антиспермальные антитела
  • Возраст

Мужские факторы

  • Проблемы образования спермы
  • Азооспермия
  • Фрагментация ДНК сперматозоидов
  • Антиспермальные антитела
  • Сексуальные проблемы > Гормональные проблемы
  • Возраст

Факторы образа жизни

  • Курение
  • Избыточная масса тела
  • Злоупотребление алкоголем
  • Увеличенное потребление кофе
  • Рекреационные наркотики, стероиды

Необъяснимое бесплодие

Женские факторы бесплодия

При обращении пары для обследования фертильности необходимо проверить у женщины наличие прививки от краснухи. Если потребуется иммунизация, она незначительно задержит лечение, так как в течение месяца после вакцинации зачатие не рекомендуют.

Нарушения овуляции

Нарушения овуляции наблюдают более чем у 25% женщин, имеющих проблемы с фертильностью, — от аменореи (см. Отсутствие менструаций) до олигоменореи (см. Обильные и/или нерегулярные менструации) и регулярных циклов. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) выявляют у большинства женщин. При нормальном овуляторном цикле серологический уровень прогестерона >30 нмоль/л. Графики базальной температуры бесполезны и необходимо избегать их составлений, поскольку они усиливают стресс женщины, что способствует любому нарушению овуляции.

Поликистозные яичники

Поликистозные яичники, встречающееся у одной из пяти женщин, диагностируют при УЗИ. В блоке 1 раздела Гирсутизм/ вирильный синдром представлена формулировка диагноза поликистозных яичников консенсуса 2003 г., который устанавливают на основании только трансвагинального УЗИ и синдрома поликистозных яичников, возникающего у одной из 10 женщин. Обследование женщины и лечение гирсутизма, связанного с состояниями гиперандрогении, вызывающими бесплодие, рассмотрены в разделе Гирсутизм/ вирильный синдром.

Если женщина имеет анамнез или физические признаки повышения уровней инсулина — семейный анамнез позднего сахарного диабета, индекс массы тела (ИМТ) >30 или акантокератодермию (изменение окраски кожи густого серо-коричневого цвета в области шеи, паха, подмышек и вульвы) — необходимо выполнить 2-часовой глюкозо-толерантный тест.

Увеличение или уменьшение массы тела

Увеличение или уменьшение массы тела приводят к нарушениям овуляции. При увеличении ИМТ у женщины с поликистозными яичниками вероятность развития или прогрессирования СПКЯ увеличена, уменьшение массы тела на 5-7 кг может полностью изменить ситуацию.

У женщин с ИМТ <18 часто отсутствует овуляция (то есть нет выхода яйцеклеток).

Гиперпролактинемия

Гиперпролактинемия (уровень пролактина выше 1000 МЕ/л) вследствие аденомы гипофиза вызывает ановуляцию и сопровождается галактореей в 30-50% случаев. Это заболевание диагностируют по изменению полей зрения, но более вероятно при МРТ или КТ турецкого седла. Однако, несмотря на первоначальное повышение уровня пролактина, оно должно быть подтверждено повторными анализами, поскольку стресс приводит к повышению его уровней. Умеренное повышение уровней пролактина наблюдают у 15% женщин с СПКЯ.

Необходимо исключить гипотиреоз определением уровней тиреотропного гормона.

Преждевременное истощение функции яичников

При отсутствии в анамнезе овуляции в течение нескольких месяцев, особенно если в семейном анамнезе есть случаи ранней или преждевременной (до 40 лет) менопаузы, необходимо рассмотреть возможность угасания функции яичников.

Ее диагностируют по повышенному уровню фолликулостимулирующего гормона (>20 МЕ/л) и низкому уровню эстрогенов в сыворотке по данным более одного измерения.

Трубная патология

Патологию маточных труб имеют 10% женщин с проблемами фертильности, у которых никогда не было беременности, и у 20% женщин, у которых была беременность, независимо от того, чем она закончилась. Женщина редко знает о том, что она перенесла инфекцию малого таза, если это не связано с инфекцией после беременности. У женщин с вторичным бесплодием всегда необходимо подозревать трубную патологию, особенно если в анамнезе выявляют задержку продуктов зачатия в полости матки.

Диагностика: наблюдение за прохождением контраста через фаллопиевы трубы во время рентгенографии (гистеросальпингография, ГСГ), ультразвукового исследования (ультразвуковая гистеросальпингография с контрастом) или лапароскопии с введением контраста.

Гидросальпинкс диагностируют при УЗИ малого таза. Для двусторонней трубной патологии характерна эктопическая беременность в анамнезе. Нормальная ГСГ или ультразвуковая гистеросальпингография с контрастом не гарантирует полного отсутствия патологии фаллопиевых труб. Эти методы могут показать только проходимость труб и их внутренний контур, но не отражают повреждения реснитчатого эпителия, которое нарушает транспорт оплодотворенной яйцеклетки в полость матки.

Лапароскопия и исследование пассажа красителя — единственный способ точной оценки поражения фаллопиевых труб, которое нарушает прохождение спермы или эмбриона. Выявляют и внешние спайки, изменяющие функцию фимбрий и движение фаллопиевых труб. Проксимальная окклюзия маточных труб на ГСГ или ультразвуковой гистеросаль-пингографии с контрастом может быть результатом спазма маточного рога, чего не возникает под общей анестезией при лапароскопии. При лапароскопии с красителем очень важно обеспечить хорошую герметизацию шейки матки. Часто катетера Спекмена недостаточно и необходим катетер Лича-Вилькинсона.

При подозрении на инфекцию малого таза необходимо исследование на хламидии, и во избежание реактивации заболевания обследование маточных труб проводят под прикрытием антибиотиков.

Во время лапароскопии возможно диагностировать и лечить эндометриоз.

Патология матки

Патологию матки необходимо исключать во время обследования маточных труб, для этого может потребоваться гистероскопия. Возможная патология — полипы, миомы матки, маточные перегородки и иногда синдром Ашермана (внутриматочные спайки, наиболее вероятно возникающие после выскабливания оставшихся продуктов зачатия).

Эндометриоз

Эндометриоз обнаруживают у 30% женщин с нарушением репродуктивной функции. Для диагностики с момента первого обращения к врачу с жалобами необходимо 8-11 лет. Однако во многих случаях диагноз с большой долей вероятности устанавливают только на основании анамнеза. На эндометриоз у женщины с бесплодием указывают следующие факторы:

  • семейный анамнез эндометриоза;
  • жалобы женщины на выделение «старой крови» или коричневое мазание перед началом менструации и/или боль во время менструации, особенно за несколько дней перед ней; эти симптомы развивались в течение длительного времени, а не с подросткового возраста;
  • изменения менструального анамнеза, то есть раннее менархе, короткие менструальные циклы, длительные или болезненные менструации, небольшое число беременностей или их отсутствие, минимальное использование или отсутствие гормональной контрацепции;
  • глубокая диспареуния в анамнезе;
  • если у пары не удалось найти причины бесплодия, существует высокая вероятность эндометриоза у женщины.

Боли во время месячных отсутствуют у 1/3 женщин с эндометриозом. Эндометриомы, видимые при УЗИ малого таза, определяют только у 1/2 женщин. В большей части случаев диагноз устанавливают только при лапароскопии, во время которой, кроме диагностики, выполняют удаление очагов эндометриоза с гистологическим исследованием, подтверждающим наличие желез эндометрия в биоптатах. Если во время лапароскопии обнаруживают поражение мочеточников и/или кишечника, то для постановки диагноза необходимо проконсультироваться со специалистами в области лапароскопии.

Антиспермальные антитела

Антиспермальные антитела со временем образуются практически у 6% женщин, они ослабляют функцию спермы и транспорт в женском репродуктивном тракте. Неясно, почему у наиболее сексуально активных женщин антиспермальные антитела не образуются, несмотря на то что сперма инородна для всех женщин.

Возраст

Не только возраст женщины влияет на возможность зачатия. Известно, что фертильность женщины снижается с возрастом, особенно после 35 лет. Женщина в возрасте за 30 лет, как правило, имеет партнера ее возраста или старше. Если женщина в возрасте старше 30 лет захочет забеременеть от партнера, который на 5 лет старше ее, ежемесячно шансы на зачатие у нее в 2 раза меньше по сравнению с женщиной, чей партнер — ровесник или моложе.

Ориентир определения сроков сниженного овариального резерва — выяснение возраста менопаузы у матери женщины или ее старших сестер. Хороший показатель нормального овариального резерва — оценка числа имеющихся антральных фолликулов (>6) и отсутствие уменьшения размера яичников.

Исследования и интерпретация женских факторов фертильности

  • Тест: Прогестерон. Результат: <30 нмоль/л. Ановуляция. Необходимо выяснить продолжительность цикла и правильно рассчитать время наступления середины лютеиновой фазы; обследование эндокринной системы; сканирование для выявления поликистозных яичников; глюкозотолерантный тест при ожирении; совет по снижению или набору массы тела; может понадобиться индукция овуляции; нельзя начинать прием кломифена до проверки проходимости маточных труб. Результат: 10-30 нмоль/л. Возможна овуляция, но время для теста выбрано неправильно.
  • Тест: Фолликулостимулирующий гормон. Результат: >10 МЕ/л. Сниженный овариальный резерв, может плохо ответить на индукцию овуляции. Результат: >20 МЕ/л Может понадобиться донация яйцеклеток.
  • Тест: Лютеинизирующий гормон. Результат: >10 МЕ/л. Возможны поликистозные яичники; для подтверждения — УЗИ. Результат: >5 нмоль/л. Врожденная гиперплазия надпочечников; определение 17-ОГП и ДГЭА.
  • Тест: Тестостерон. Результат: >2,5 нмоль/л. Возможны поликистозные яичники; для подтверждения — УЗИ. Результат: >5 нмоль/л. Врожденная гиперплазия надпочечников; определение 17-ОГП и ДГЭА.
  • Тест: Пролактин. Результат: >1000 МЕ/л. Возможна аденома гипофиза; для подтверждения — повторное определение пролактина; исключение гипотиреоза; МРТ или КТ гипофиза; при подтверждении гиперпролатинемии — прием агониста допамина.
  • Тест: Краснуха. Результат: Отсутствие иммунизации. Предложить иммунизацию и последующую контрацепцию в течение месяца
  • Тест: ГСГ или ультразвуковая гистеросальпингография с контрастом. Результат: Патология. Возможен трубный фактор; дальнейшее обследование — лапароскопия и тест с красителем. Возможна внутриматочная патология, например миомы или спайки; дальнейшее обследование — лапароскопия.
  • Тест: Лапароскопия с введением красителя. Результат: Непроходимость маточных труб. Подтвержденный трубный фактор; возможно хирургическое вмешательство или оплодотворение in vitro (решение зависит от качества спермы и возраста пары). Результат: эндометриоз. Оценка тяжести. Эффективно хирургическое удаление; подавление лекарственными препаратами не улучшает фертильность; после хирургического удаления может понадобиться оплодотворение in vitro

ДГЭА — дигидроэпиандостерона сульфат, ГСГ — гистеросальпингография, 17-ОГП — 17 гидроксипрогестерон

Мужские факторы бесплодия

Вклад мужского фактора в бесплодие существует у 40-50% пар, имеющих проблемы с фертильностью. Самые частые проблемы — нарушения выработки спермы. Первый шаг к оценке фертильности мужчины — анализ семенной жидкости.

Причины мужского бесплодия

Проблемы с выработкой спермы

  • Хромосомные или генетические причины
  • Неопустившиеся яички (при рождении)
  • Инфекции
  • Перекрут яичек в мошонке
  • Избыточное тепло Варикоцеле
  • Наркотики и химические вещества
  • Радиационное поражение
  • Неизвестная причина

Блокада транспорта спермы (азооспермия)

Повреждение или фрагментация ДНК спермы

  • Возраст мужчины старше 40 лет
  • Длительные периоды воздержания
  • Факторы образа жизни (курение, алкоголь, плохое питание, лекарства)

Антиспермальные антитела

  • Вазэктомия
  • Повреждение или инфекция придатка яичка
  • Неизвестная причина

Сексуальные проблемы (проблемы с эрекцией и эякуляцией)

  • Ретроградная и преждевременная эякуляция
  • Отсутствие эякуляции
  • Редкие половые акты
  • Повреждение спинного мозга
  • Хирургическая операция на простате
  • Повреждение нервов
  • Некоторые медикаменты (антигипертензивные препараты)

Гормональные проблемы

  • Опухоли гипофиза (гиперпролактинемия)
  • Врожденное отсутствие ЛГ/ФСГ
  • Злоупотребление анаболическими стероидами

Возраст мужчины

  • >40 лет
  • Факторы образа жизни (курение, алкоголь, плохое питание и лекарства) обостряют проблему

Период воздержания до забора спермы должен быть не более 3 сут, в противном случае, когда сперма слишком долго находится в придатках яичка, увеличивается количество сперматозоидов патологического строения и возрастает коэффициент фрагментации ДНК. Несколько лет назад советовали более продолжительные периоды воздержания в надежде на увеличение количества сперматозоидов. Снижение количества сперматозоидов в эякуляте — олигоспермия, полное отсутствие сперматозоидов — азооспермия.

Блокада транспорта спермы

  • Причина: Врожденная; Обструктивная посттестикулярная: Муковисцидоз или носитель муковисцидоза, кисты мюллеровых протоков; Необструктивная тестикулярная: Генетические причины, крипторхизм,анорхия, наличие только клеток Сертоли; Гипоталамус-гипофиз: Синдром Кальмана, изолированный дефицит ФСГ.
  • Причина: Приобретенная; Обструктивная посттестикулярная: Заболевания, передающиеся половым путем (гонорея, хламидии), туберкулез, простатит, вазэктомия; Необструктивная тестикулярная: Лучевая терапия, химиотерапия, орхит, травма, перекрут; Гипоталамус-гипофиз: Краниофарингеома, опухоль или аблация гипофиза, прием анаболических стероидов, гиперпролактинемия.
  • Причина: Размер яичек; Обструктивная посттестикулярная: Норма; Необструктивная тестикулярная: Маленькие, атрофичные; Гипоталамус-гипофиз: Маленькие, препубертатные.
  • Причина: ФСГ; Обструктивная посттестикулярная: Норма; Необструктивная тестикулярная: Увеличен; Гипоталамус-гипофиз: Низкий.
  • Причина: Тестостерон; Обструктивная посттестикулярная: Норма; Необструктивная тестикулярная: Низкий; Гипоталамус-гипофиз: Низкий.

ФСГ — фолликулостимулирующий гормон.

Нормальный анализ спермы (Анализ невозможен, если мужчине >39 лет, он курит, принимает марихуану, злоупотребляет алкоголем и/или кофеином или плохо питается; рекомендуют принимать антиоксидантные пищевые добавки (витамин Е и С по 1000 мг в сутки+хороший мультивитаминный и минеральный комплекс).)

  • Параметр: Объем; Норма: 2-5 мл; Патология: При малом объеме проверить полноту взятия спермы. Основная часть сперматозоидов находится в первой порции эякулята.
  • Параметр: Число; Норма: 20-250х 10е/мл; Патология: Повторное взятие образца. За два месяца до взятия не должно быть острых заболеваний. Если общее количество меньше <5х106/мл, возможно тестирование на хромосомы и делеции Y-хромосомы.
  • Параметр: Подвижность; Норма: >25% быстрых; Патология: При снижении подвижности проверить время между эякуляцией и оценкой подвижности — необходимо <1,5 ч. Повторное взятие образца и выяснение факторов образа жизни.
  • Параметр: Морфология; Норма: >15% нормальной формы; Патология: Очень важный параметр. При отсутствии нормальной формы, дающей «ключ к двери яйцеклетки», у пары могут быть проблемы с фертильностью даже при достаточной подвижности сперматозоидов. Повторное взятие образца, выявление факторов образа жизни и периода воздержания.
  • Параметр: Антиспермальные антитела; Норма: <50% связывания; Патология: Распространенность в общей популяции оценить невозможно; 50-70% мужчин с обструкцией выносящего протока (хирургической или врожденной) имеют антиспермальные антитела.
  • Параметр: Фрагментация ДНК; Норма: <20%; Патология: Увеличенная фрагментация не влияет на оплодотворение, но приводит к уменьшению частоты беременностей и увеличению частоты выкидышей. Необходимы специальные обследования (TUNEL или SCSA).

Мужчину необходимо обследовать, даже если от него женщины ранее имели беременность. Исследования показывают, что в среднем у 10% детей человек, записанный в свидетельстве о рождении, не является отцом.

Факторы образа жизни

Факторы образа жизни играют значительную роль в вероятности оплодотворения и течении нормальной беременности.

Только курение вызывает 13% проблем с фертильностью. У женщин курение ежемесячно снижает шансы на оплодотворение в 2-3 раза и удваивает риск выкидыша. У курящих мужчин увеличены коэффициенты фрагментации ДНК, и риск развития рака у ребенка в детском возрасте увеличен в 4 раза. Исследования показали, что пассивное курение у женщин снижает вероятность оплодотворения в той же степени, как если бы женщина курила сама.

Увеличение массы тела влияет на мужскую и женскую фертильность. Описано, что увеличение массы тела всего на 9 кг значительно снижает мужскую фертильность. При увеличении ИМТ у женщины всего до 27 вероятность проблем с овуляцией возрастает в 3 раза.

Влияние алкоголя на фертильность менее выражено. Тем не менее женщина может употребить максимум три алкогольных напитка/порции в неделю (не за одну ночь), мужчина в среднем может выпить 10 алкогольных напитков/порций в неделю, но при этом он не должен быть запойным пьяницей.

Исследования показали, что у женщин, потребляющих более 100 мг кофеина в день (одна чашка сваренного кофе или две чашки растворимого), в данном месяце возможность зачатия снижается на 50%, а риск выкидыша увеличен в 2 раза. Информация относительно мужской фертильности менее точная, так что лучший совет — «хорошенького понемножку».

Рекреационные наркотики, такие как марихуана, влияют на сперматозоиды, возможность оплодотворения и сексуальную функцию, и их следует избегать. Анаболические стероиды вызывают азооспермию у мужчин и ановуляцию у женщин. В зависимости от дозы и длительности применения эти изменения не всегда обратимы, поэтому их приема следует избегать, а если он начат, прекратить.

Необъяснимое бесплодие

Необъяснимое бесплодие — диагноз исключения, то есть все данные вышеперечисленных исследований или образ жизни в норме. Его наблюдают у 25% пар. Такая ситуация не означает, что бесплодие у этой пары не имеет причины, а свидетельствует только о том, что при использовании доступных методов обследования причина не установлена. Например, если у женщины имеется патология ооцитов, ее устанавливают только при искусственном оплодотворении. Аналогично, если сперматозоид не может проникнуть сквозь оболочку яйцеклетки и оплодотворить ее, это можно установить только во время искусственного оплодотворения.

Важно убедить пару, что все проблемы с фертильностью можно потенциально решить применением современных технологий. Выбор этих технологий в наибольшей степени определяют сперматозоиды мужчины и маточные трубы женщины. Если яицеклетки и/или сперматозоиды отсутствуют, возможна беременность с использованием донорских гамет. При отсутствии матки возможно суррогатное материнство.

Наконец, большинство пар хотят иметь семью, а не одного ребенка. Поэтому при выборе времени проведения исследований и/или направления в специализированный центр необходимо учитывать возраст пары относительно последней беременности.

Оцените материал
(0 голосов)
Прочитано 1804 раз
Вы находитесь здесь:Беременность и роды»Планирование беременности»Бесплодие, лечение, причины, признаки, симптомы, степени