Преждевременные роды, угроза, причины, признаки, симптомы, профилактика, лечение

Преждевременные роды, угроза, причины, признаки, симптомы, профилактика, лечение

Преждевременное рождение называется недонашиванием.

Роды (схватки, приводящие к открытию шейки матки), начавшиеся до 37 нед, считаются преждевременными. Факторы риска включают ПРПО, инфекции, несостоятельность шейки матки, преждевременные роды в анамнезе, многоплодную беременность, патологию плаценты. Диагноз устанавливают клинически. Выявляют причины и по возможности их устраняют. Лечение включает постельный режим, токолиз (при продолжающейся родовой деятельности) и прием кортикостероидов (при гестационном возрасте <34 нед). При отрицательных результатах посева культур с промежности назначают антистрептококковые антибиотики.

Преждевременные роды могут быть вызваны ПРПО, хориоамнионитом или другой восходящей инфекцией; наиболее частыми агентами являются стрептококки группы В. Причиной преждевременных родов может быть также многоплодная беременность, аномалии плода, плаценты или матки, пиелонефрит или некоторые ИЗППП; причина может быть и неясна.

Преждевременные роды в анамнезе и несостоятельность шейки матки могут повышать риск.

Клинические признаки дополняют данными посевов отделяемого цервикального канала и промежности и начинают надлежащую антибиотикопрофилактику. У большинства женщин предварительно диагностированные преждевременные роды не прогрессируют.

Преждевременные роды составляют малую часть всех родов, однако их вклад в формирование серьезных осложнений, особенно перинатальной заболеваемости и смертности, непропорционально велик. Природой заложено так, что срок родов, при котором существует наименьший риск осложнений как для плода и новорожденного, так и для матери, должен находиться в пределах «доношенности», т.е. от 37 до 42 нед. после последней менструации, или 35-40 нед. после зачатия. В этом случае предполагаемую дату родов рассчитывают как 40 нед. после начала последней менструации или 38 нед. после зачатия.

Биологические изменения, вызывающие роды, тесно связаны с механизмами, подготавливающими плод к внеутробной жизни, в частности с созреванием легких плода. Таким образом, эволюция обеспечивает максимальную выживаемость новорожденному.

Частота преждевременных родов

Наиболее часто (в 4 случаях из 5) роды происходят в срок, т.е. при доношенной беременности, но 1 случай из 10 приходится на преждевременные или запоздалые роды. До последних двух или трех десятилетий срок 28 нед. от начала последней менструации считали важнейшим переломным моментом беременности. Официально он был нижней временной границей выживаемости плода. Были примеры выживания новорожденных с меньшим сроком гестации, но это были, скорее, исключения. Чаще всего подобные случаи возникали вследствие ошибок при расчете срока гестации.

Два относительно недавних достижения медицины привели к пересмотру этого подхода. Во-первых, реанимация новорожденных значительно увеличила шансы на выживание тех детей, которых ранее считали нежизнеспособными. Во-вторых, совершенствование ультразвуковой диагностики увеличило точность определения срока беременности. Основываясь на данных УЗИ, стало возможным точно рассчитать срок гестации при достоверно известной дате последней менструации. Выполнение высокоточного УЗИ на ранних сроках беременности, скорее всего, станет «золотым стандартом» определения срока гестации, и дата последней менструации не будет иметь большого значения.

Эти достижения привели к снижению границы выживаемости плода до 24 нед. в большинстве стран. В ближайшем будущем эта граница не снизится до тех пор, пока дальнейшее развитие технических возможностей не позволит выхаживать еще менее доношенных детей с помощью искусственной плаценты до момента развития легких и других органов. В крайне редких наблюдениях установлены случаи выживания плода на сроке гестации 23 нед. или менее, однако срок гестации 24  нед. и более является максимально приближенным к реалиям.
Для определения частоты случаев недоношенности в качестве основного показателя принято считать общее количество родов, а не число беременностей. Это связано с тем, что репродуктивные потери после зачатия — отсутствие имплантации или невынашивание беременности — составляют значительную и практически неисчисляемую часть.

В настоящее время частота преждевременных родов в мире составляет 1 : 10 родов. Этот показатель в развитых странах ниже, но даже там частота преждевременных родов колеблется в достаточно широких пределах вследствие влияния различных факторов. Тем не менее эти показатели следует рассматривать в соотношении с развитием современной перинатальной службы, т.к. плод на 25-й нед. гестации больше не считают нежизнеспособным, а преждевременные роды на 35-й нед. не вызывают большого беспокойства со стороны неонатологов и акушеров. Диапазон «миграции выживаемости», если можно его так назвать, в современном акушерстве составляет примерно 1 мес. Итак, порог выживаемости снизился с 28 до 24 нед., поэтому показатель зрелости плода также сместился с 37 до 33 нед. В случае родов после 33-й нед. беременности все участвующие в процессе, включая самого новорожденного, «могут дышать спокойно».

Младенцы, рожденные на сроке гестации менее 28 нед., обычно нуждаются в наблюдении в отделении интенсивной терапии в течение нескольких недель и могут длительно находиться в кувезе в отделении детской реанимации, прежде чем их переведут на второй этап. Суть проблемы заключается не просто в недоношенности, а в экстремальной недоношенности. Чем больше степень недоношенности, тем серьезнее и чаще осложнения. Обратная зависимость наблюдается между сроком гестации на момент родов и смертностью и отдаленными последствиями в виде инвалидности. 1 из 10 новорожденных может считаться недоношенным, а экстремально недоношенные дети (от 24 до 30 нед.) составляют менее 1 из 100.

В связи с очень низкими значениями выживаемости на сроке гестации до 24 нед., становится очевидным — пролонгирование беременности на данном этапе дает значительные преимущества. Теоретически каждый день пролонгирования беременности после 24 нед. увеличивает шансы плода на выживание. Однако на практике все гораздо сложнее, т.к. во многих случаях пролонгирование беременности является не лучшим вариантом для плода при возрастающей агрессивности внутриматочной среды.

Причины преждевременных родов

Прямые причиныФакторы риска
Инфекция Низкий социально-экономический статус
Кровотечение во время беременности Неблагоприятное семейное положение
Преждевременное излитие вод Злоупотребление веществами, курение
Аномалии матки (врожденные пороки, миома и др.) Юный или пожилой возраст матери
Истмико-цервикальная недостаточность Низкий рост матери
Травма Дистрофия или нарушение жирового обмена у матери
Многоплодная беременность Крайне высокие или низкие показатели гемоглобина   
Многоводие Наличие в анамнезе преждевременных родов 
Родовозбуждение  

При рассмотрении причин, по которым большинство беременностей благополучно прогрессируют и завершаются в срок, тогда как другие прерываются, следует учитывать существующие на данный момент знания о биологической регуляции процесса родов. Основное предположение состоит в том, что начало родов раньше доношенного срока является результатом влияния одного фактора или совокупности факторов, изменяющих нормальный механизм. Поскольку он состоит из последовательности биологических изменений, которые в итоге влияют на сократительную активность миометрия и раскрытие шейки матки, стоит обоснованно ожидать, что роды недоношенным плодом могут также произойти в результате либо преждевременного запуска всего биологического процесса, либо некоторого события или воздействия, спровоцировавшего сокращение цепи нормальной последовательности событий. Наиболее очевидным примером в последнем случае является наличие выраженного воспалительного процесса в полости матки, вызывающего высвобождение воспалительных медиаторов, таких как простагландины и цитокины, с непосредственным влиянием на размягчение шейки матки и сократимость миометрия.

Составляя список этиологических факторов, мы разделили их на три группы. Первая включает специфические события или состояния, которые можно определить как прямые причины преждевременных родов в каждом конкретном случае. Вторая группа включает факторы риска преждевременных родов. В третью группу входят идиопатические причины (объяснения которых найти не удается).

Если в животе у матери растут близнецы, матка растягивается быстрее, чем при одном ребенке. Поэтому мускульные рецепторы посылают сигналы о продвинутой стадии беременности. Организм реагирует на это выбросом гормона окситоцина, стимулирующего схватки.

Если у женщины было несколько выкидышей (абортов), то канал шейки матки может расшириться. Тогда его запирающая функция во время беременности быстро ослабевает. На открытие маточного зева матка отвечает схватками.

Патологические образования в матке часто оставляют ребенку слишком мало места. Реакция организма происходит по такому же сценарию, как при многоплодной беременности.

В случае проникновения инфекции из влагалища через шейку матки к нижнему полюсу плодного пузыря бактерии могут способствовать появлению субстанций, вызывающих схватки.

По статистике, женщины, забеременевшие до 18 или после 35 лет, больше подвержены риску преждевременных родов.

Курящие женщины рожают недоношенных детей чаще, чем некурящие, организму которых не приходится бороться с вредными веществами.

У более чем 50 % женщин, рожающих детей преждевременно, врачи предполагают наличие неблагоприятных психосоциальных факторов. Имеются в виду стрессы, слишком большие нагрузки, страх перед будущим.

Если у женщины уже были преждевременные роды или мертворождение, то повышается вероятность досрочного окончания и текущей беременности.

Угроза и осложнения при преждевременных родах

Пациентка, у которой происходят преждевременные роды, подвергается большому риску в результате либо причины, их вызвавшей, либо необходимости акушерского вмешательства, однако еще большему риску подвергается плод. Можно выделить три основные категории осложнений:

  • риски, сопровождающие незрелость новорожденного как результат преждевременных родов. Наиболее значимым среди них является респираторный дистресс-синдром из-за незрелости дыхательной системы и отсутствия сурфактанта. Кроме того, могут быть проблемы, связанные с незрелостью других органов и систем (например, печени), нарушением терморегуляции и другие, развивающиеся в результате метаболических изменений в минеральном и электролитном балансе и углеводном гомеостазе;
  • осложнения (главным образом травмы), возникающие в процессе родов. Самым важным среди них является внутричерепное кровоизлияние;
  • прямое воздействие на новорожденного вредных факторов, вызвавших преждевременные роды. Характерными в этом случае являются инфекция и гипоксия, связанные с осложнениями, например ПОНРП. В настоящее время считается, что инфекционный процесс провоцирует высвобождение воспалительных цитокинов, способных оказывать прямое повреждающее воздействие на чувствительные структуры плода, особенно в головном мозге. В сущности, основная организационная задача состоит в том, чтобы избежать трех главных осложнений для плода/новорожденного: инфекции, гипоксии, травмы.

Следовательно, испытание для недоношенного ребенка состоит не просто в том, чтобы выжить, но скорее в том, чтобы выжить без необратимых повреждений жизненно важных органов и систем.

Если ваш ребенок поторопился и родился до наступления 37-й недели, он относится к тем 8-10 % от числа всех новорожденных, которые появляются на свет недоношенными.

Несмотря на то, что медицина за последние 20 лет достигла большого прогресса, уменьшить долю преждевременных родов до сих пор не удается.

Причины здесь могут быть самые разнообразные. Прежде всего, увеличивается количество беременностей в результате ЭКО, что сопровождается возрастанием доли многоплодных беременностей.

Постоянно увеличивающийся средний возраст первородящих, по всей видимости, тоже играет свою роль.

Чем меньше ребенок, тем труднее дается ему начало жизни. Некоторые дети на протяжении нескольких недель нуждаются в интенсивном медицинском уходе.

Тем не менее если малыш появляется на свет по окончании 24-й недели беременности, вероятность выживания для него превышает 60 % (данные получены исследователями в Германии), и эта вероятность повышается с каждой последующей неделей, которую малыш проводит в материнской утробе.

У совсем маленьких новорожденных, массой тела менее 500 г, шансы на выживание, к сожалению, очень невелики независимо от степени созревания их организма.

  • До 22-й недели беременности детям, для того чтобы иметь возможность развиваться и расти, необходимо оставаться в безопасной утробе матери. © Сегодня выживает свыше 67 % детей, родившихся после 24-й недели. Однако более половины этих недоношенных малюток страдают от неизлечимых патологий.
  • После 26-й недели удается выжить 85 % детей. Правда, 40 % из них остаются инвалидами.
  • Дети, родившиеся после 28-й недели, выживают в 96 % случаев. Доля инвалидов среди них снижается до 25 %.
  • После 30 недель, проведенных в материнской утробе, шансы выжить имеют 97 % детей. Инвалидность можно ожидать у 15 % из них.
  • И, наконец, шансы у рано рожденных детей, появившихся после 32-й недели беременности, почти так же велики, как у полностью доношенных, — выживает 98 %, из них всего 3 % обречены на инвалидность. Досрочное окончание беременности может быть вызвано совершенно разными причинами. Почти у одной трети женщин это связано, в первую очередь, с преждевременным началом схваток. Для 10 % основными причинами оказываются преждевременный разрыв плодного пузыря и отхождение вод. Однако в большинстве случаев (свыше 50 %) беременность прерывается искусственно, поскольку этого требует либо тяжелое заболевание матери, либо острая недостаточность в жизнеобеспечении ребенка.

Прогноз при преждевременных родах

Из-за отсутствия возможности повлиять на ход событий, когда регулярная родовая деятельность уже развилась, были предприняты попытки улучшить прогнозирование развития преждевременных родов. Однако из-за наличия множества факторов, способных вызвать начало преждевременных родов, очень сложно прогнозировать их заранее. Среди всех факторов существует один наиболее значимый — наличие предыдущих преждевременных родов в анамнезе (риск повторения составляет около 30%). Этот фактор, очевидно, не имеет смысла при прогнозировании преждевременных родов у первородящих.

Нормальным своевременным родам предшествует значительный прелиминарный период, характеризующийся размягчением и сглаживанием шейки матки и увеличением маточной сократительной активности в течение нескольких недель, однако до сих пор остается неясным, существует ли аналогичное явление перед преждевременными родами. Попытки выявить такую закономерность при регулярных влагалищных исследованиях шейки матки или при контроле ее состояния с помощью УЗИ привели к противоречивым результатам. То же самое можно сказать о балльных системах расчета риска, основанных на оценке широкого ряда факторов. Они были разработаны для формирования программы антенатального прогноза у женщин, находящихся в группе риска. Теоретически эти системы очень привлекательны, но на практике пока не принесли значительной пользы.

Диагностика преждевременных родов

Основное препятствие на пути уменьшения осложнений преждевременных родов состоит в трудности своевременной диагностики. С одной стороны, очевидными признаками наступления преждевременных родов являются регулярные болезненные схватки независимо от целостности плодных оболочек, кровянистые выделения и постепенное раскрытие шейки матки (роды при этом произойдут несмотря на все усилия остановить или отсрочить их). С другой стороны, в последние годы становится все более очевидным, что в случаях, когда акушерское вмешательство оказыва лось эффективным и роды не произошли, у большинства пациенток регулярная родовая деятельность, вероятно, просто отсутствовала.

Итак, полагаться только на наблюдения сократительной активности миометрия неправильно. Даже подтверждение этого факта продолжительной регистрацией регулярных схваток на токографической кривой не всегда означает вероятность преждевременных родов. Точным свидетельством развития регулярной родовой деятельности является постепенное раскрытие шейки матки. Однако это осложняет ситуацию, т.к. в большинстве случаев подобное заключение должно быть основано как минимум на двух влагалищных исследованиях, проведенных с достаточным временным интервалом, а их выполнение может спровоцировать локальное высвобождение простагландинов в родовых путях или способствовать инфицированию.

На практике при подозрении на преждевременные роды медсестра или акушерка просто наблюдает за пациенткой. Если шейка матки не сглаживается и остается закрытой, можно обоснованно предположить, что преждевременные роды не начались несмотря на очевидную сократительную активность миометрия. Ультразвуковая диагностика внесла огромный вклад в акушерскую практику, но ее использование в этой области ограничено. Всего 20 лет назад большой ажиотаж был вызван сообщением о реальной возможности предотвратить преждевременные роды в случае зарегистрированных дыхательных движений плода. Отсутствие дыхательных движений может быть приравнено к началу преждевременных родов, поскольку в этом случае лечение угрозы прерывания беременности будет неэффективным, и роды произойдут. Однако отсутствие дыхательных движений встречается спорадически, его можно также рассматривать как период «сна» плода, а не как подтверждение установившейся родовой деятельности. Хотя теоретическое обоснование этого подхода было доказано, он так и не нашел практического применения.

Ультразвуковая диагностика имеет некоторую значимость в определении изменений состояния шейки матки без проведения влагалищного исследования. Ценность этого метода, вероятно, сводится к применению его у женщин, относящихся к группе риска по преждевременным родам, особенно при истмико-цервикальной недостаточности и многоплодной беременности.

В качестве потенциальных диагностических маркеров предлагались различные биохимические вещества, но только один нашел широкое применение: фетальный фибронектин. Это вещество высвобождается из децидуальной ткани и плодных оболочек, если они повреждены при преждевременных родах, и может определяться во влагалищном отделяемом. Если этот тест положительный, наличие родовой деятельности очевидно клинически, поэтому принципиальная значимость этого диагностического маркера состоит в исключении диагноза преждевременных родов, если тест отрицательный. Это имеет большое значение в плане ограничения использования токолитиков и длительности госпитализации. Дополнительную клиническую ценность имеет сочетание УЗИ шейки матки и теста на определение фетального фибронектина.

Как говорилось ранее, при неясной клинической ситуации проведение влагалищного исследования, особенно при наличии риска преждевременного излитая вод, не всегда показано. Вместе с тем аккуратно проведенный осмотр в зеркалах обладает высокой диагностической ценностью. Одновременно забирают образцы для проведения теста на наличие фетального фибронектина и культурального исследования, в том числе для выявления колонизации стрептококками группы В.

Медикаментозное торможение схваток

В случае возникновения преждевременных схваток применяются токолитические средства, ослабляющие сократительную активность мышечной стенки матки. При выборе активно действующего вещества важно обращать внимание на побочные эффекты.

В расчет принимаются следующие медикаменты:

  • Бета-симпатомиметики. Эти препараты тормозят сокращения мускулатуры матки. В Германии используется главным образом фенатерол — в виде инъекций или одноразового внутривенного вливания. Прием в форме таблеток дает худшие результаты. При наличии у матери сердечных заболеваний или диабета медикамент лучше не применять.
  • Антагонисты окситоцина (атозибан). Связываясь с рецепторами, препарат активно препятствует схваткам, поскольку окситоцин уже не может оказывать свое стимулирующее действие.
  • Антагонисты кальция. Они затрудняют проникновение кальция в клетки и предотвращают сокращение матки. Чаще всего применяется препарат нифедипин (адалат). По сравнению с другими токолитиками нифедипин более эффективен и реже оказывает побочные действия, так что его можно рекомендовать в первую очередь.
  • Препараты, содержащие моноксид азота. Моноксид азота — наилучший помощник, когда требуется расслабить гладкую мускулатуру.
  • Препараты, препятствующие синтезу простагландина. Их действие основано на блокировании фермента, которое в свою очередь приводит к торможению схваток. Наиболее подробно изучено действие индометацина.
  • Сульфат магния. Магний вытесняет кальций из мышечных клеток и благодаря этому препятствует сокращению матки. Для приостановки схваток таблетки оказываются малоэффективными. Инъекция высокодозированного сульфата магния, напротив, быстро дает желаемый результат. Однако она не способна предотвратить преждевременные роды.

Лечение преждевременных родов

  • Антибиотикопрофилактика, направленная на стрептококки группы В в ожидании результатов посевов.
  • Токолиз.
  • Кортикостероиды при сроке беременности <34 нед.
  • Постельный режим и гидратация.

Антибиотики, назначают в ожидании результатов посевов. Возможны следующие схемы:

  • При отсутствии аллергии к пенициллинам: пенициллин G или ампициллин.
  • При наличии аллергии к пенициллинам, но низком риске анафилаксии (например, крапивница при предшествующих приемах): цефазолин.
  • При аллергии с высоким риском анафилаксии (например, бронхоспазм, ангионевротический отек, гипотония при предыдущих приемах): клиндамицин или эритромицин, если подтверждена чувствительность к этим антибиотикам; если по данным посевов выявлена резистентность или результаты отсутствуют - ванкомицин.

При открытии шейки матки токолитики (препараты, которые могут остановить сокращения матки) могут отсрочить роды минимум на 48 часов, с тем чтобы успеть ввести кортикостероиды для снижения риска осложнений у плода. Токолитики включают сульфат магния, β-адренергические агонисты (например, тербугалин), блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы простагландинов. Ни один токолитик не является препаратом выбора; выбор должен быть индивидуализирован с целью минимизировать побочные эффекты. Сульфат магния применяют широко и, как правило, он хорошо переносится. Ингибиторы простагландинов могут вызывать транзиторное маловодие.

Если гестационный возраст плода <34 нед, назначают кортикостероиды: бетаметазон или дексаметазон до начала родов. Эти кортикостероиды ускоряют созревание легких плода и снижают риск неонатального респираторного дистресс-синдрома, внутричерепного кровоизлияния и гибели плода.

Женщинам, перенесшим преждевременные роды, во избежание рецидива при последующих беременностях можно рекомендовать прогестины.

Тактика

Акушерская тактика при преждевременных родах, направленная на снижение частоты перинатальных рисков и осложнений, имеет три основных подхода:

  • меры, направленные на предотвращение преждевременных родов, включающие раннюю диагностику и лечение инфекции, рекомендации, как отказ от вредных привычек, например употребления наркотиков и курения;
  • токолиз — попытка предотвратить или отсрочить преждевременные роды;
  • акушерские вмешательства, направленные на снижение осложнений преждевременных родов, включающие введение глюкокортикоидов для ускорения созревания легких плода и решение о выборе более безопасного и менее травматичного метода родораз-решения.

Токолитическая терапия

Использование лекарств для предотвращения или подавления сократительной активности миометрия можно обоснованно считать одним из наиболее выдающихся примеров клинического самообмана. Десятилетиями врачи продолжали назначать эффективные, как им казалось, лекарства для предотвращения преждевременных родов. И только когда были проведены адекватные плацебо-контролируемые исследования, выявилась очень низкая эффективность этих препаратов. Многие из них сейчас считают опасными либо для матери или плода, либо для них обоих, что с трудом оправдывает их использование. Список лекарств, которые становились популярными в качестве токолитиков, а затем отвергались, чрезвычайно длинный. Прогестерон и этиловый спирт имели своих сторонников, но эти вещества уже давно не применяют, хотя можно отметить некоторое возрождение энтузиазма в отношении лечения прогестероном, механизм действия которого, в нашем понимании, имеет логическое обоснование. Этиловый спирт оказывает прямое ингибирующее воздействие на миометрий, но его основное влияние — снижение секреции окситоцина. Это действие очень кратковременно, поэтому подавления сократительной активности миометрия не происходит.

Хорошо известная и наиболее интенсивно используемая в мировой практике группа токолитиков представлена β-симпатомиметиками. Эти вещества применяли с большим энтузиазмом, но доказательств их положительного эффекта недостаточно. К тому же существовала реальная опасность осложнений, которым подвергались некоторые беременные, например отек легких, поэтому не удивительно, что последние несколько лет β-симпатомиметики не пользуются популярностью. Считается, что они могут ненадолго отсрочить роды, однако мало оснований для предположения их способности длительно пролонгировать беременность. Ценность данной группы препаратов в том, что они могут приостановить родовую деятельность до тех пор, пока глюкокортикоиды успеют развить свой эффект.

Другим веществом, также воздействующим на уровне миометрия, является сульфат магния, действующий как блокатор кальциевых каналов. Для достижения подобного эффекта используют и другие вещества, например нифедипин.

Терапевтический подход, основанный на знаниях о физиологии родов, включает использование ингибиторов синтеза простагландинов. Одним из наиболее широко применяемых в этих целях препаратов был индометацин (его применяют и сейчас, но с ограничением сроков). Однако его использования избегают в основном из-за опасений, что он может вызвать серьезные нарушения у плода, в частности легочную гипертензию в результате полной или частичной облитерации артериального протока. Риск некротизирующего энтероколита и внутрижелудочковых кровоизлияний при его применении также повышен. Сейчас считается, что селективное ингибирование циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) может предотвратить некоторые из указанных осложнений, поэтому вещества с такой специфичностью находятся в стадии разработки, однако имеющиеся предварительные результаты пока не оправдывают ожиданий.

Недавно поступил на рынок специфичный блокатор рецепторов окситоцина (атосибан). Скорее всего, он не станет более эффективным, чем другие используемые вещества, но его преимущество — меньшее количество серьезных осложнений, особенно со стороны матери.

Общепринятое применение антибиотиков, основанное на предположении, что инфекция во многих случаях может быть причиной преждевременных родов, оказалось малоэффективным. Причина заключается в том, что препараты этой группы позволяют лишь подавить существующую инфекцию, в то время как она уже успела запустить каскад воспалительной реакции, провоцирующей преждевременные роды.

Все вещества, применяемые для токолиза, следует использовать с осторожностью, т.к. они могут вызвать нежелательные эффекты у матери, плода или у них обоих. Предлагаемый режим дозирования для лечения угрозы преждевременных родов следующий.

β-симпатомиметики

Ритодрина гидрохлорид: внутривенное введение 100 мкг/мин, постепенное увеличение на 50 мкг/мин каждые 15 мин до подавления схваток или тахикардии у матери, превышающей 120 уд/мин.

Блокаторы рецепторов окситоцина

Атосибан: болюсное внутривенное введение 6,75 мг с последующим введением 300 мкг в течение 3 ч. После этого вводить с постоянной дозой 100 мкг/мин в течение 48 ч.

Блокаторы кальциевых каналов

Нифедипин: 10-20 мг перорально каждые 4-6 ч. Необходимо регулярно измерять артериальное давление у матери и в случае гипотензии прервать лечение.

Ингибиторы циклооксигеназы

Индометацин: 25-50 мг перорально каждые 4-6 ч или 100 мг в ректальных суппозиториях каждые 12 ч. Этот препарат часто используют для профилактики преждевременных родов при определенных состояниях или при проведении процедур, увеличивающих риск преждевременных родов. Индометацин не следует назначать после 32 нед. гестации из-за повышенного риска преждевременной облитерации артериального протока. Если применение препарата продолжается дольше нескольких дней, следует определять объем околоплодных вод.

Доноры оксида азота

Нитроглицерин способствует расслаблению гладких мышц, включая миометрий. Применение трансдермальной рилизинг-системы находится в стадии изучения.

Противомикробные вещества

Помимо лечения специфических инфекций, таких как стрептококк группы В, эмпирическое назначение антибиотиков должно ограничиваться случаями преждевременного излития вод. Рекомендуемым средством является эритромицин 250-500 мг каждые 6 ч.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды следует назначать до 34 нед. гестации. Обычно применяют бета-метазон 12 мг внутримышечно двукратно, с интервалом в 12 ч. По возможности роды желательно отсрочить на 24 ч после введения последней дозы.

Метод родоразрешения

Существует много противоречивых мнений относительно подходящего метода родоразрешения при недоношенной беременности. Кесарево сечение показано при разных обстоятельствах (например, соматическое заболевание у матери и/или угроза жизни плода либо задержка его развития — наглядное свидетельство гипоксии плода), если не развилась родовая деятельность.

Однако в отсутствие таких осложнений лучше вести роды через естественные родовые пути, хотя при тазовом предлежании, которое чаще бывает в ранние сроки беременности, большинство специалистов предпочтет выполнить кесарево сечение.

Второе вмешательство, мнение о котором противоречиво, — избирательное использование акушерских щипцов. Сторонники этого метода считают, что щипцы служат защитным корпусом для черепа плода, таким образом, возможно, снижают частоту внутричерепных кровоизлияний. Противники использования, наоборот, полагают, что акушерские щипцы могут увеличивать травматизацию в связи с тем, что они изготовлены с учетом размеров головки доношенного плода. Однако, если необходимо активное родовспоможение, следует использовать акушерские щипцы, т.к. вакуум-экстрактор нельзя применять до 34 нед. гестации. Таким образом, наилучшим принципом является бережное ведение самопроизвольных родов и исключение сдавления головки плода, при необходимости — с применением эпизиотомии. Как уже упоминалось, при ведении преждевременных родов следует стремиться минимизировать причиняющие вред новорожденному три вида осложнений: инфекцию, асфиксию и травму. Если это условие будет выполнено, большинства финансовых и эмоциональных проблем, связанных с перинатальной смертностью и необратимыми физическими отклонениями, можно будет избежать.

После преждевременных родов

Когда рождается недоношенный ребенок, родители, как правило, оказываются совершенно не готовы к такому повороту событий. Чтобы по возможности облегчить ситуацию для всей семьи, в перинатальных центрах созданы отделения интенсивной терапии, призванные удовлетворить запросы маленьких пациентов и их родителей. Использование медицинских аппаратов здесь сведено к необходимому минимуму, вместо этого во главу угла поставлена концепция мягкого ухода за ребенком и стимулирования его развития. Приоритетом здесь является максимально внимательное отношение к ребенку и к его семье. Это означает, что весь персонал клиники сочетает высокотехничные методы жизнеобеспечения ребенка с мерами, способствующими его развитию и сплочению молодой семьи.

При такой организации медицинской помощи родители еще во время пребывания в клинике учатся понимать потребности ребенка, правильно и уверенно ухаживать за ним и обходиться при этом без посторонней помощи. Сама атмосфера этих отделений действует успокаивающе: свет приглушен, технические шумы снижены до минимального предела. Яркие цветные одеяла и полотенца, а также мягкие игрушки и одежда, которую родители могут выбирать по своему усмотрению, дополнительно расслабляют новоявленных родителей и облегчают первые контакты с ребенком.

Большинство недоношенных детей помещается в инкубаторы, где они, согретые и защищенные, проходят тот путь развития, который, собственно говоря, должны были пройти в материнской утробе. Но отказ от телесного контакта с матерью и отцом нужен далеко не всегда. Родителям разрешается прикасаться к своему ребенку, гладить и даже класть его себе на обнаженную грудь (метод «кенгуру»). Поскольку на малыше, кроме подгузника, ничего нет, ему обеспечивается тесный физический контакт с родителями. Непосредственное прикосновение «кожа к коже» оказывает на детей стимулирующее и в то же время успокаивающее действие, а на этом раннем этапе представляет собой еще и наилучшую возможность показать ребенку свою симпатию и любовь. Для сеанса «кенгуру» мать или отец удобно устраиваются в шезлонге рядом с инкубатором или кроваткой с подогревом. Если позволяет уровень развития, ребенок может даже пососать грудь матери. Правда, совсем маленькие дети как раз испытывают при этом большие затруднения. Выход состоит в том, чтобы мать сцеживала молоко с помощью электрического молокоотсоса и давала его ребенку из бутылочки. Тогда малыш не останется без укрепляющих иммунную систему веществ, которые содержатся в материнском молоке.

Уход за недоношенным ребенком требует больших расходов и отнимает много сил. Поэтому молодым родителям следует позаботиться и о собственном отдыхе. Для начала целесообразно установить посменное дежурство, чтобы один из родителей отдыхал, пока ребенком занимается другой.

Метод «кенгуру» приносит недоношенному ребенку большую пользу

Суть этого метода заключается в том, что недоношенный ребенок, накрытый теплым платком, лежит на обнаженной коже родителей. Придумали этот простой и эффективный метод в Колумбии, где не хватает средств на инкубаторы и контрольно-измерительную аппаратуру. Хорошо знакомый сердечный ритм и тепло, исходящее от тела матери или отца, вносят позитивный вклад в развитие ребенка и даже могут повысить его шансы на выживание. Поскольку этот метод позволил достичь больших успехов в выхаживании недоношенных детей, его начали применять во всем мире.

Оцените материал
(3 голосов)
Прочитано 5023 раз
Другие материалы в этой категории: « Роды в воде Осложнения при родах »
Вы находитесь здесь:Беременность и роды»Роды»Преждевременные роды, угроза, причины, признаки, симптомы, профилактика, лечение