Поперечное положение плода: причины, процесс родов, признаки, тактика ведения

Поперечное положение плода: причины, процесс родов, признаки, тактика ведения

Поперечное положение считается наиболее клинически неблагоприятным из возможных.

Во многих случаях плод лежит косо, при истинном поперечном положении головка или тазовый конец выполняют одну из подвздошных впадин. При поперечном или косом положении наиболее часто предлежит плечико плода, в подобной ситуации возможно выпадение ручки.

Причины поперечного положения плода

  1. Предлежание плаценты (необходимо исключить в первую очередь).
  2. Аномалии матки, наиболее часто — перегородка или неполная перегородка матки. При наличии подобной причины положение плода считается относительно стабильным и не поддается изменению.
  3. Многоводие.
  4. Аномалии развития плода, включая неправильное положение. Мертвый плод, у которого тонус мышц отсутствует, также может лежать поперечно.
  5. Миома матки с локализацией в нижнем маточном сегменте. В редких случаях опухоль яичника может стать причиной формирования поперечного положения плода.
  6. Глубокая недоношенность.
  7. Высокий паритет. Тонус миометрия и мышц передней брюшной стенки снижается, что является предпосылкой развития поперечного или косого положения плода.
  8. Полный мочевой пузырь — крайне редко может препятствовать опусканию одного из полюсов плода в нижний маточный сегмент.

Диагностика поперечного положения плода

Предварительный диагноз можно поставить принаружном осмотре, в ходе которого выявляют увеличение окружности живота и уменьшение высоты стояния дна матки. Пальпаторно в нижнем маточном сегменте предлежащая часть не определяется, головка и ягодицы обычно пальпируются по сторонам, и спинка плода лежит поперечно или косо. Только в случаях выраженного нарушения жирового обмена беременной диагноз ставят по результатам УЗИ. Тем не менее ультразвуковую диагностику рекомендуют проводить во всех случаях поперечного положения для исключения предлежания плаценты или пороков развития плода.

При влагалищном исследовании во время родов иногда можно пропальпировать предлежащую часть — обычно плечико. Оно определяется в виде округлого образования небольшого размера, пальпаторными маркерами в этом случае будут ключица и ребра. Наиболее часто выпадает ручка, но бывают случаи выпадения ручки и ножки. Пальпаторно отличить выпавшую ручку, которая может быть довольно отечной, от ножки можно по отсутствию выпячивающегося пяточного бугра.

Процесс родов при поперечном положении плода

Существует четыре возможных исхода родов при поперечном или косом положении плода.

  1. С повышением тонуса матки в начале первого периода родов до излития вод плод может развернуться в продольное положение. Это происходит особенно часто в случаях высокого паритета.
  2. Предлежащее плечико «вдавливается» в таз. Это приводит к полной обструкции родового канала и невозможности самостоятельного завершения родов, что влечет полное прекращение родовой деятельности или разрыв матки.
  3. Роды через естественные родовые пути «сложенным телом». Это может произойти только при очень малых размерах плода или его мацерации. Головка плода прижата к груди или к тазовому концу, рождаются они одновременно.
  4. Спонтанный разворот, в результате которого плечико зажимается между лобковым симфизом и туловищем; ягодицы и конечности рождаются первыми, после чего рождаются плечики и головка. Такой исход встречается исключительно редко и фактически всегда наблюдается при глубоко недоношенном или мацериро-ванном плоде в сочетании с большими размерами таза.

Тактика ведения при поперечном положении плода

Во время родов при поперечном положении и непосредственном предлежании плечика следует учитывать: срок гестации, жив плод или нет.

Срок гестации

При поперечном или косом положении плода на сроке гестации > 36 нед. следует с помощью УЗИ исключить наиболее часто встречающиеся осложнения, ассоциированные с этим положением: предлежание плаценты, аномалии плода и многоплодие. Также необходимо пересчитать срок гестации, чтобы исключить ошибку. Если поворот проведен успешно и плод после этого стабильно находится в головном предлежании, дальнейшая тактика ведения не отличается от общепринятой. Осложнения возникают (обычно в случаях высокого паритета), когда положение ребенка нестабильно и меняется (иногда даже с часовыми интервалами) из поперечного в косое, головное или даже ягодичное. Беременную лучше госпитализировать в отделение патологии беременности, чтобы при самых ранних признаках родов провести наружный поворот плода или же в случае излития вод и выпадения пуповины либо ручки плода выполнить экстренное кесарево сечение.

За несколько дней до родов тонус матки повышается, и при самостоятельном или артифициальном повороте плод фиксируется в продольном положении. Если срок гестации при этом > 38 нед., можно провести родовозбуждение. Для этого пациентку переводят в родовое отделение, при необходимости совершают наружный поворот плода и начинают внутривенное введение окситоцина, следуя стандартному протоколу родовозбуждения. После появления схваток проводят влагалищное исследование и, исключив предлежание петель пуповины, выполняют амниотомию. Во время манипуляции головку плода осторожно направляют находящейся на животе свободной рукой, одновременно амниотическую жидкость медленно дренируют до того момента, пока головка не прижмется ко входу в малый таз.

Если по каким-либо причинам поворот плода не удается выполнить или он неэффективен, пациентку следует родоразрешить путем кесарева сечения на сроке гестации 39 нед.

Роды живым плодом

В начале первого периода родов иногда возможно провести наружный поворот плода на головку в интервале между схватками. До начала процедуры роженице следует опорожнить мочевой пузырь. Наиболее эффективен поворот плода у пациенток, у которых поперечное положение плода возникло в связи с высоким паритетом. Если процедуру не удается легко выполнить или родовая деятельность очень активная, проводят кесарево сечение. Поперечный разрез в нижнем маточном сегменте выполняют только при целом плодном пузыре и хорошо развернутом нижнем сегменте, что в подобной ситуации бывает редко. Во всех остальных случаях следует сделать вертикальный разрез, начиная с нижнего маточного сегмента. Разрез обычно доводят до верхнего маточного сегмента, чтобы создать достаточное пространство для манипуляций (разворот плода и его извлечение). По возможности лучше вывести ножки первыми, если только головка не расположена ниже остальных анатомических структур.

Роды мертвым плодом

Подобная ситуация крайне редко встречается в развитых странах в отличие от развивающихся, где ограничены ресурсы здравоохранения. Рекомендуется с помощью пилы Блонда-Хейдлера выполнить декапитацию. Если врач не владеет этой методикой или поясница не дает согласие на эту манипуляцию, следует прибегнуть к кесареву сечению.

Смешанные предлежания

Смешанные предлежания — это выпадение части или всей конечности (одной или нескольких) в комбинации с головным предлежанием либо выпадение кисти или руки в сочетании с тазовым предлежанием. Исходя из практики, термин «смешанные предлежания» по сути можно сузить до «головных предлежаний».

Любое состояние, которое препятствует продвижению головки плода по родовым путям, может быть предпосылкой к запрокидыванию одной или обеих ручек. Например, анатомически узкий таз, различные новообразования в малом или большом тазу, многоводие, недоношенность, а также наличие мертвого мацерированного плода. Очень редко ступня находится на уровне головки плода или ниже ее. Если такое расположение подтверждается, то не исключено, что плод или глубоко недоношен, или уже мертв и мацерирован.

Наиболее частая ситуация при комбинации малых размеров плода и нормальных размерах таза — западение ручки, когда кисть и предплечье расположены на уровне головки или ниже ее. После исключения всех возможных причин обычно проводят довольно простую процедуру — подталкивание верхней конечности (кисти и предплечья)назад в матку и заведение ее выше головки плода. После заведения ручки следует дождаться, пока за счет сокращений матки она не зафиксируется за головкой, и только после этого можно вывести руку из влагалища. Если ручка выпадает и попытка ее заведения неэффективна, происходит обструкция родовых путей, в связи с чем выполняют кесарево сечение.

Оцените материал
(0 голосов)
Прочитано 3130 раз
Вы находитесь здесь:Беременность и роды»Роды»Процесс родов»Поперечное положение плода: причины, процесс родов, признаки, тактика ведения