Рождение ребенка

Рождение ребенка

Безопасное и эффективное родовспоможение требует от акушера ясного понимания анатомии, физиологии и биохимии процесса родов и его основных участников — матери и ребенка.

XX век показал нам захватывающий рост и прогресс в медицинской науке и вместе с этим усовершенствование нашего понимания процесса рождения. Сто лет назад искусство родовспоможения было основано главным образом на представлениях великих акушеров XVIII века, особенно Уильяма Смелли (1697-1763) и Уильяма Хантера (1718-1783) (оба, по стечению обстоятельств, родились в пределах 20 миль от места рождения Манро Керра). У. Смелли, известный как «мастер британского акушерства», был непревзойденным акушером и преподавателем. В своем монументальном «Трактате о теории и практике акушерства» (1752), основанном на его богатом клиническом опыте, он по-новому для своего времени описал и определил процесс рождения и сформулировал основу клинического родовспоможения. Его определение биомеханизма родов позволило взглянуть на них как на нелегкий для плода процесс прохождения через родовые пути, а атлас «Набор анатомических таблиц с объяснениями и кратким курсом практического акушерства» приумножил фундаментальные знания в данной области. Этот атлас, для создания которого У. Смелли пригласил голландского художника Яна Ван Римсдика, был усовершенствован 20 лет спустя, когда У. Хантер, пригласив того же художника, издал «Анатомию матки беременной женщины».

Более 100 лет назад, во время подготовки Манро Керром издания «Оперативное акушерство», большинство аспектов родовспоможения оставалось на том же уровне понимания, что и в XVIII веке. Анатомия данной области тела человека была достаточно хорошо изучена, но физиология миометрия и шейки матки, биохимические, эндокринные процессы, фармакология родов у человека были практически неизвестны. В начале нового тысячелетия молодой акушер может посчитать, что почти все эти вопросы были разрешены в течение предыдущего столетия — столетия открытий, в котором были изучены окситоцин, эстрогены, прогестерон, простагландины и многие другие ранее неизвестные вещества. Однако XXI век открыл дорогу еще более заметным достижениям в этой области.

Современное представление

Перед рассмотрением клинических проблем, обсуждаемых в этом руководстве, следует сделать краткий обзор некоторых ключевых моментов, лежащих в основе медицинской науки и касающихся процессов родов у человека. Для получения более детальной и исчерпывающей информации читатель может обратиться к списку литературы, посвященному проблемам физиологии, анатомии, биохимии и эндокринологии.

Функция миометрия

Миометрий — это «двигатель», который помогает осуществлять процесс родов у человека, выполняя сложную и скоординированную работу. Цель ее проста — сгладить и расширить шейку матки и вытолкнуть плод через родовые пути. В отличие от других гладкомышечных систем, миометрий обладает тремя уникальными свойствами, определяющими его функции при нормально протекающих беременности и родах.

  1. Миометрий остается невозбудимым в течение большей части беременности, подавляя свою естественную способность к сокращению, для того чтобы это сделать, когда придет время.
  2. В течение родов миометрий сокращается в определенном режиме, при котором периоды расслабления сменяются сокращением, чтобы кровоток в плаценте и насыщение плода кислородом оставались на должном уровне.
  3. Миометрий обладает способностью к ретракции, необходимой в процессе родов и для предотвращения послеродового кровотечения. Ретракция — уникальная способность мускулатуры матки поддерживать без потребления энергии более короткую длину мышечного волокна даже после схватки, вызвавшей его сокращение. Когда шейка укорачивается и натягивается на предлежащую часть плода, неспособность мышечных волокон тела матки к ретракции означает, что сокращение шейки матки не поддерживается.

В сущности, процесс родов у человека можно расценить как взаимодействие между телом и шейкой матки. Для вынашивания беременности тело матки должно быть невозбудимо, а шейка матки должна быть закрытой и длинной. В процессе родов тело матки сокращается, а шейка расслабляется. Для примера можно сравнить процесс родов с процессом надевания (в первый раз) водолазки: голова должна быть согнута, чтобы своим наименьшим размером пройти через воротник водолазки, который натягивается на предлежащую часть. В конце концов воротник растягивается при натягивании руками вниз, аналогично шейка матки открывается за счет волокон миометрия.

Нижний маточный сегмент формируется из маточного перешейка (между телом небеременной матки и шейкой), однако на практике более полезно рассматривать границу между телом и шейкой матки как «фиброзно-мышечное соединение». Это понятие указывает на переход от мышечных волокон тела матки к соединительнотканным волокнам шейки матки. Понятие «нижний маточный сегмент» полезно для определения предлежания плаценты и места проведения разреза на матке при кесаревом сечении.

Для сокращения клетки миометрия необходимо, чтобы актин и миозин соединились и образовали сократительный филамент актомиозин. Эта реакция, катализируемая ферментом киназой легких цепей миозина, является кальцийзависимой. Концентрация кальция, в свою очередь, зависит от присутствия окситоцина и простагландина F (ПГF), которые транспортируют его в клетку и высвобождают из внутриклеточных запасов. Вместе с тем эта реакция ингибируется прогестероном, циклической АМФ (цАМФ) и β-адреномиметиками. Особый взгляд на скоординированное сокращение миометрия появился после открытия важной функции клеточных щелевых контактов (биохимически определяются как коннексин-43), находящихся между всеми клетками миометрия и позволяющих передавать электрические импульсы и ионы от клетки к клетке. Таким образом, тело матки запускает волну сокращения, которая приумножается, проходя через клетки, и они становятся функциональным синцитием, а не неорганизованным пучком мышечных волокон.

Шейка матки

Более 50 лет назад было установлено, что шейка матки обладает особенной структурой, сформированной богатой коллагеном соединительной тканью и небольшим количеством гладкомышечных волокон. Это определение структуры шейки матки стало фундаментальным для лучшего понимания ее функции. Шейка матки — это не сфинктер, а плотная и жесткая структура, препятствующая родам. В процессе сглаживания и дилатации происходят выраженные изменения ее консистенции. Эти изменения представляют собой процесс, называемый созреванием шейки матки и обеспечивающий рождение ребенка. Сейчас считают, что необходимая потеря и разрушение коллагеновых связей, происходящие в шейке, имеют много общего с процессом воспаления. В нем принимают участие такие медиаторы воспаления, как простагландин Е2 (ПГЕ2) и цитокины, особенно интерлейкин-8 (IL-8), высвобождаются нейтрофилы и синтезируются матричные металлопротеиназы — коллагеназа и эластаза.

Биологический контроль родовой деятельности — инициирование и поддержание

Процесс, с помощью которого родовая деятельность запускается и поддерживается, был предметом интенсивного изучения. Клинические исследования в этой области имели следующие задачи:

  • профилактика преждевременных родов со всеми их осложнениями (предотвращение или подавление преждевременной родовой деятельности);
  • увеличение эффективности лечения дискоординации и слабости родовой деятельности;
  • увеличение эффективности родовозбуждения в случаях, когда это продиктовано клиническими обстоятельствами.

Далее в кратком обзоре в упрощенной форме приведены самые сложные взаимодействия, но этого достаточно для понимания основ рационального клинического ведения. Сейчас признано, что пусковой механизм родов исходит от плода, а не от матери. Считается, что созревающий головной мозг плода вызывает выделение кортикотропина из гипофиза плода. Это аналогично началу выработки гонадотропинов гипофизом во время полового созревания. Надпочечники плода отвечают выделением двух главных гормонов — кортизола и дегидроэпиандростерона сульфата:

  • кортизол стимулирует выработку сурфактанта в легких плода, что обеспечивает их созревание и дальнейшее функционирование после родов, а также, возможно, влияет на другие системы органов. Считается, что данный процесс приводит к изменениям в составе амниотической жидкости, которые, в свою очередь, вызывают выработку ПГЕ, амнионом. ПГЕ2 непосредственно влияет на шейку матки, особенно на область внутреннего зева, находящуюся в контакте с плодными оболочками. Для начала сглаживания шейки матки необходимо созревание области внутреннего зева. Для этого в хорионе должно снизиться содержание основного фермента, разрушающего простагландин, — простагланди-на дегидрогеназы. Этот феномен был недавно доказан;
  • дегидроэпиандростерона сульфат метаболизируется в плаценте, повышая таким образом уровень эстрадиола, что приводит к выделению ПГF из его самого богатого источника — децидуальной оболочки. Вследствие этого начинаются схватки.

Действие прогестерона остается основной загадкой. Известно, что он подавляет и сократительную способность матки, и формирование межклеточных щелевых контактов. Кроме того, признано, что прогестерон поддерживает деятельность простагландина дегидрогеназы, однако не доказано снижение его содержания перед родами. Вероятно, существует процесс, при котором его активность в тканях снижается без падения его уровня либо его влияние подавляется другими факторами.

Таким образом, мы можем утверждать, что цепь эндокринных изменений, инициированных в головном мозге плода, приводит к активации разнообразных гормональных и воспалительных веществ и в итоге — к трем ключевым событиям:

  • созреванию важнейших систем органов плода, особенно легких, необходимых для дальнейшей жизнедеятельности после родов;
  • преобразованию плотной шейки матки в мягкую и растяжимую структуру;
  • началу маточных схваток, которые обеспечат продвижение плода по родовому каналу.

Факторы, принимающие участие в размягчении и расширении шейки матки во время перехода от беременности к родам

На рисунке объединены ключевые биохимические компоненты, контролирующие процессы воспалительного типа. В результате этих процессов строма шейки матки преобразуется из плотной структуры в мягкую и растяжимую, а также стимулируется активация сократимости миометрия, что приводит к сглаживанию и дилатации шейки матки.

Этот краткий обзор значительно упрощен. Контроль родового процесса требует участия большого числа других факторов, таких как молекулы адгезии и рецепторы гормонов и простагландинов, а также таких гормонов, как вазопрессин и релаксин. Самым значимым изменением в представлении о процессе родов в целом стало рассмотрение его как процесса воспалительного типа. Это имеет жизненно важные последствия для нашего понимания тех беременностей, при которых процесс родов начался либо с опозданием, либо преждевременно. Важность роли инфекции в последнем случае возрастает, и весьма вероятно, что некоторые пациентки могут оказаться в зоне высокого риска развития преждевременных родов из-за повышенной восприимчивости к инфекции вследствие недостаточности эндогенных антибактериальных веществ.

Оцените материал
(1 Голосовать)
Прочитано 1248 раз
Вы находитесь здесь:Беременность и роды»Роды»Рождение ребенка