Недоношенный ребенок: причины, лечение, уход

Недоношенный ребенок: причины, лечение, уход

Недоношенный ребенок - это родившийся до 37 недель.

Полный срок беременности составляет 40 нед. Младенцы, родившиеся до 37 нед, имеют повышенную частоту осложнений и смертность, примерно пропорциональные степени недоношенности. Преждевременные роды встречаются примерно в 12,5% беременностей в США и являются одной из основных  причин заболеваемости и смертности новорожденных. Частота недоношенности для черных детей составляет 17,9%.

Ранее всех младенцев массой <2,5 кг называли недоношенными. Это определение не подходит, потому что много детей с массой <2,5 кг зрелые или переношенные, но при этом маленькие для гестационного возраста; они имеют различные проявления и разные проблемы.

Критерии доношенности

Появление на свет для всех малышей — серьезное испытание, однако для некоторых оно становится особенно трудным. Так происходит и в том случае, если ребенок по каким-то причинам появляется на свет несколько раньше срока.

Рассчитывая дату родов, конечно, нельзя быть уверенной, что малыш родится именно в этот день. Отклонение на две недели в обе стороны считается совершенно нормальным. Иначе говоря, все дети, которые рождаются на сроке беременности от 38 до 42 недель, считаются доношенными, а такие роды называют срочными, или своевременными. Если появление ребенка на свет происходит на сроке 28—37 недель, т. е. от 6 до 8,5 месяцев, то эти роды считаются преждевременными, а малыш будет требовать особого ухода. Надо заметить, что чем больше срок беременности, тем меньше отличий будет у ребенка от тех, кто родился своевременно.

Однако следует помнить о том, что недоношенность младенца определяется по совокупности признаков — это и преждевременное появление на свет, и задержка развития.

Довольно часто дети, рожденные в срок, по каким-то причинам (наследственность, многоплодная беременность и др.) имеют такой вес и рост, что никак не сказывается на их развитии.

Причины недоношенного ребенка

В анамнезе у матери обычно выявляют низкий социально-экономический статус, недостаточный дородовый уход, плохое питание, плохое образование, незамужнее состояние; интеркуррентные, нелеченые болезни.

Причинами родов, начавшихся раньше запланированного срока, могут стать некоторые заболевания будущей мамы или отклонения в течении беременности. Чаще всего провоцируют преждевременные роды токсикоз второй половины беременности, особенно осложненный нефропатией, а также инфекции — сифилис, цитомегаловирус, токсоплазмоз, листериоз, грипп.

Некоторые хронические заболевания увеличивают вероятность преждевременного появления малыша на свет — гормональные расстройства, сахарный диабет, гипертоническая болезнь.

К группе риска относятся юные будущие мамы, чей возраст не превышает 18 лет.

Вредные привычки и наличие профессиональной вредности также относятся к неблагоприятным факторам.

Преждевременные роды могут быть вызваны и особенностями строения репродуктивных органов женщины, например аномалиями матки, чрезмерным раскрытием ее шейки.

Некоторые отклонения в развитии плодного яйца, низкое прикрепление плаценты или ее предлежание, а также неправильное положение плода может привести к тому, что схватки начнутся на несколько недель раньше положенного срока.

Существуют и внешние обстоятельства, которые могут оказать влияние на нормальное течение беременности — травмы матери, падение и удар животом, сильное физическое переутомление, длительные поездки или стресс.

По медицинской статистике большее число преждевременных родов происходит весной и зимой, летом и осенью они случаются гораздо реже.

Физиологические особенности недоношенного ребенка

Внешне малыш, появившийся на свет раньше срока, заметно отличается от доношенных новорожденных. Такие дети обычно очень худенькие. Голова недоношенного ребенка кажется непропорционально большой, а ручки и ножки — очень маленькими и тонкими, на его стопах и ладошках еще не видно линий, а ногти могут быть недостаточно развиты.

Его кожа очень тонкая и нежная, сквозь нее сильно просвечивают кровеносные сосуды, поэтому она может казаться ярко-красной. Плечи, спину и лицо младенца покрывают волоски. Пупочное кольцо на распластанном животике располагается ниже, чем у доношенных новорожденных, кости головы кажутся совсем мягкими, а роднички довольно большие. Ушные раковины очень тонкие и мягкие. Нередко у недоношенных мальчиков не происходит опускание яичек в мошонку.

Такой малыш мало двигается по сравнению с доношенным ребенком, его активность и мышечный тонус заметно снижены, рефлексы менее выражены. В состоянии глубокой недоношенности (при появлении малыша на свет на сроке беременности менее 32 недель) может наблюдаться полное отсутствие жизненно важных рефлексов. Дыхание его может быть очень слабым и нерегулярным, вдохи и выдохи часто чередуются с паузами.

Ребенок, родившийся восьмимесячным, скорее всего, будет в состоянии дышать самостоятельно, а вот шестимесячному крохе может понадобиться подключение к аппаратуре искусственного дыхания.

Поскольку система терморегуляции у недоношенных детей развита очень плохо, они нуждаются в создании специальных условий. Их подкожный жировой слой еще практически не сформирован, а поверхность тела по отношению к его массе очень велика — такой ребенок не в состоянии самостоятельно поддерживать оптимальную температуру своего организма и очень быстро переохлаждается. Более зрелых малышей вполне достаточно укрывать потеплее, тогда как самым маленьким потребуется помещение в кувез, в котором постоянно будет поддерживаться температура 31—34°.

Кувез, нередко называемый «инкубатором», дает возможность создать для малыша, появившегося на свет раньше срока, условия, приближенные к условиям пребывания в теле матери. Постоянная температура, стерильность, помощь аппаратуры в питании и дыхании ребенка помогут ему дозреть и научиться жить в этом новом для него мире. Пребывание в кувезе может длиться всего несколько дней, а может и растянуться на месяцы. Но, так или иначе, наступит день, когда вы сможете прижать своего малыша к груди!

Когда ваш малыш будет готов к жизни вне искусственно созданной среды, вы сможете забрать его домой.

Симптомы и признаки недоношенного ребенока

Выражено маленькое количество подкожного жира, небольшое количество волос или маленький хрящ наружного уха. Спонтанная активность и тонус снижаются, и конечности не поддерживаются в согнутом положении, типичном для доношенных детей. У мальчиков мошонка может иметь несколько складок, а яички быть неопущенными. У девочек большие половые губы еще недостаточно покрывают малые половые губы. Рефлексы развиваются в разное время в течение беременности. Рефлекс Моро формируется на 28-32-й нед и хорошо выражен на 37-й. Ладонный рефлекс появляется с 28-й нед и хорошо выражен на 32-й. Тонический рефлекс шеи начинается на 35-й нед и наиболее заметен на первом месяце последнего триместра.

Диагностика недоношенного ребенка

Симптомы при медосмотре коррелируют со сроком гестации. Предполагаемая дата родов и пренатальное УЗИ, если проводилось, также определяют срок беременности.

Первоначальное тестирование. Наряду с соответствующим тестированием на любые выявленные проблемы или расстройства рутинная оценка включает пульсоксиметрию, содержание в сыворотке кальция и электролитов, полный анализ крови, уровень билирубина, посев крови, оценку слуха, УЗИ черепа для выявления внутрижелудочкового кровоизлияния и перивентрикулярной лейкомаляции и скрининг у офтальмолога на выявление ретинопатии недоношенных. Вес, длина и окружность головы должны быть нанесены на соответствующую диаграмму роста с интервалом в неделю.

Последующий скрининг. Недоношенных детей нужно проверить на наличие апноэ и брадикардии, пока они не достигнут 34,5-35 нед скорректированного возраста. Перед выпиской из больницы недоношенные дети должны пройти мониторинговую оценку автокресла с использованием пульсоксиметрии, чтобы убедиться, что они могут поддерживать проходимость дыхательных путей и достаточную Oj во время пребывания в автокресле. После выписки недоношенные дети должны пройти обследование на предмет нервного развития и получить соответствующее направление на интервенционные программы, необходимые для восстановительного лечения и реабилитации.

Осложнения недоношенного ребенока

Большинство осложнений относится к дисфункции незрелых систем органов. В некоторых случаях осложнения полностью проходят, в других имеются остаточные органные дисфункции.

Легкие. Производство сурфактанта часто недостаточно для предотвращения альвеолярного коллапса и ателектазов, которые приводят к респираторному дистресс-синдрому. Для профилактики используется терапия. Несмотря на эту терапию, у многих недоношенных детей развивается хроническая форма болезни легких, известная как бронхолегочная дисплазия с длительной необходимостью ИВЛ и дополнительной (^-терапии.

ЦНС. Младенцы, рожденные на сроке беременности менее 34 нед, имеют недостаточную координацию рефлексов сосания и глотания, и их нужно кормить парентерально или через зонд. Незрелость дыхательного центра в стволе мозга приводит к приступам апноэ (центральное апноэ), которое также может быть результатом только гипофарингеальной обструкции (обструктивное апноэ). Оба варианта могут присутствовать.

Перивентрикулярный зародышевый матрикс (масса эмбриональных клеток на боковой стенке боковых желудочков; присутствует только у плода) склонен к образованию кровоизлияний, которые могут распространяться в желудочки мозга (внутрижелудочковые кровоизлияния). Инфаркт перивентрикулярного белого вещества (перивентрикулярная лейкомаляция) также может проявляться по причинам, которые не полностью понятны. Гипотония, нарушение или нестабильность перфузии головного мозга и пики АД (при быстром внутривенном введении жидкости или коллоидного раствора) могут способствовать развитию церебрального инфаркта или кровоизлияний. Повреждение перивентрикулярной белой субстанции - основной фактор риска развития церебрального паралича и задержек нервного развития.

У недоношенных детей, особенно с сепсисом, гипоксией и внутрижелудочковым или перивентрикулярным кровоизлиянием в анамнезе, имеется риск развития когнитивных задержек. Эти дети требуют тщательного последующего наблюдения в течение первого года жизни для выявления слуховых, зрительных и нервной задержек развития. Обращают внимания на основные этапы развития, мышечный тонус, антропометрические данные (вес, длина и окружность головы) и речевое развитие. Младенцев с проблемами зрения следует направить к детскому офтальмологу. Детей со слуховой и нервной задержкой (в т.ч. повышенным мышечным тонусом и аномальными защитными рефлексами) следует направить на ранние интервенционные вмешательства, которые обеспечивают физическую, трудовую и логопедическую терапию. Младенцев с тяжелой неврологической проблемой, возможно, нужно будет направить к детскому неврологу.

Инфекция. Сепсис или менингит примерно в 4 раза чаще возникают у недоношенных детей. Повышенная заболеваемость является результатом установки длительных внутрисосудистых катетеров и эндотрахеальной трубки, наличия участков разрушения кожных покровов.

Сердце. Артериальный проток чаще всего не закрыт после рождения у недоношенных новорожденных. Распространенность открытого артериального протока (PDA) возрастает с увеличением недоношенности; открытый артериальный проток имеет место почти у половины младенцев массой <1750 г при рождении и у 80% детей массой <1200 г. Приблизительно от V5 до половины детей с ОАП имеют некоторую степень сердечной недостаточности. Недоношенные дети <29 нед гестации при рождении с респираторным дистресс-синдромом имеют 65-88%-ный риск функционирующего открытого артериального протока.

Регулирование температуры. Недоношенные дети имеют исключительно большую площадь поверхности тела относительно объема. Поэтому при температуре ниже нейтральной они быстро теряют тепло и испытывают трудности с поддержанием температуры тела.

Желудочно-кишечный тракт. Небольшой желудок и незрелость рефлексов сосания и глотания препятствуют пероральному кормлению. Некротический энтероколит обычно проявляется кровавым стулом, пищевой непереносимостью и раздутым болезненным животом. Некротический энтероколит является наиболее распространенным показанием к срочному хирургическому вмешательству у недоношенных детей. Осложнения некротизирующего энтероколита новорожденных включают перфорацию кишечника с пневмоперитонеумом, внутрибрюшной абсцесс, стриктуры и синдром короткой кишки.

Почки. Функция почек ограничена, поэтому концентрация и пределы разбавления мочи снижены.

Глаза. Васкуляризация сетчатки не является полной до полного гестационного срока. Преждевременные роды могут интерферировать с этим процессом, что приводит к неправильному развитию сосудов и иногда дефектам зрения (ретинопатия недоношенных). Заболеваемость близорукостью и косоглазием увеличивается независимо от ретинопатии недоношенных.

Метаболические проблемы. Гипербилирубинемия более распространена у недоношенных по сравнению с доношенными младенцами, и ядерная желтуха может развиться при сывороточных уровнях билирубина на уровне 10 мг/дл у маленьких, недоношенных детей. Повышенный уровень билирубина может быть частично обусловлен недостаточным развитием механизмов печеночной экскреции, включая недостатки поглощения билирубина из сыворотки, его печеночной конъюгации с билирубина диглюкуронидом и выведение с желчью. Снижение моторики кишечника способствует повышению количества деконъюгированного билирубина диглюкуронида ферментом кишечника β-глюкуронидазой, что позволяет увеличить реабсорбцию свободного билирубина (печеночная циркуляция билирубина). Редко задержка пережатия пуповины значительно повышает риск гипербилирубинемии.

Лечение недоношенного ребенка

  • Поддерживающее.

Конкретные расстройства лечат, как описано в других разделах руководства. Основной поддерживающий уход за недоношенным младенцем лучше всего обеспечивается в неонатальном отделении интенсивной терапии или отделении выхаживания недоношенных и включает особое внимание к температуре среды, для чего используются автоматические инкубаторы. Нужно тщательно соблюдать мытье рук при контакте с пациентами. Младенцы не находятся под постоянным контролем при апноэ, брадикардии и гипоксемии до 34,5-35 нед гестации.

Следует поощрять визиты родителей к врачу и взаимодействовать с ребенком как можно больше с учетом ограничений, обусловленных состоянием его здоровья.

Недоношенных детей нужно поместить в горизонтальное положение для сна перед выпиской из больницы. Родителям нужно дать указание, чтобы они убрали из кроватки мягкие материалы, включая одеяла, подушки и мягкие игрушки, которые связаны с повышенным риском внезапной смерти.

Кормление. Кормление должно производиться через назогастральный зонд. Это происходит примерно в 34 нед гестации, когда уже всячески поощряется грудное вскармливание. Большинство недоношенных детей переносят грудное вскармливание, которое обеспечивает их иммунными и пищевыми факторами, отсутствующими в питательных смесях на коровьем молоке. Возможно использование специфичных детских смесей для недоношенных, которые могут содержать 23,9-28,7 ккал/100 мл (2,8-3,3 Дж/мл).

В первые 1 или 2 дня, если адекватное количество жидкости и калорий не может быть обеспечено при кормлении через рот или назогастральный зонд из-за состояния ребенка, применяют 10%-ный раствор глюкозы с содержанием электролитов внутривенно для предотвращения обезвоживания и недоедания. Непрерывное грудное или искусственное вскармливание или вскармливание через назогастральный или назоеюнальный зонд может удовлетворительно поддерживать потребление калорий у маленьких, к сроку гестации, больных, недоношенных детей, особенно с дыхательной недостаточностью или рецидивирующими приступами апноэ. Кормление начинают с небольших порций. При хорошей переносимости объем и частоту кормлений постепенно увеличивают в течение 7-10 дней. Очень маленьким или критически больным младенцам может потребоваться полное парентеральное избыточное снабжение питательными элементами через периферический внутривенный, или подкожный, или хирургически устанавливаемый центральный катетер до того момента, пока не будет достигнута переносимость полного энтерального питания.

Профилактика недоношенного ребенка

Риск преждевременных родов может быть снижен путем обеспечения всем женщинам, особенно в группах высокого риска, доступа к раннему и адекватному дородовому уходу, информирования о необходимости отказа от алкоголя, табака и наркотиков. Использование токолитиков для задержки преждевременных родов и пренатальное введение кортикостероидов для ускорения созревания легких обсуждается в другом разделе.

Уход за недоношенным ребенком

Пищеварительная система такого новорожденного имеет свои особенности. Сфинктер, который закрывает вход в желудок, еще развит недостаточно, что становится причиной частых срыгиваний. Формирование мышц желудка также еще не закончено, поэтому могут возникнуть сложности с перевариванием пищи и прохождением ее из желудка в кишечник. Повышенная проницаемость стенок кишечника заставляет быть особенно внимательными к тому, чтобы в грудное молоко не попадали никакие вредные вещества — все токсины и микробы очень быстро окажутся в крови малыша. Слабость мышц животика недоношенного малыша и вялая работа кишечника нередко становятся причинами повышенного газообразования.

Для нормального созревания его пищеварительной системы очень важно наладить грудное вскармливание. Даже если вы не смогли кормить своего малыша грудью после родов, то при помощи сцеживания вы можете поддерживать лактацию.

Во время кормления очень важен контакт «кожа к коже», он не только стимулирует выработку молока, но и благотворно сказывается на физическом и психическом состоянии ребенка.

Если по каким-то причинам наладить грудное вскармливание не удалось, то вы будете использовать специальные смеси, предназначенные для таких детей. Они отличаются от обычных более высоким содержанием питательных веществ, что позволит вашему ребенку быстро набрать вес.

Обязательно проконсультируйтесь с детским врачом по поводу необходимости дополнительного приема вашим ребенком препаратов железа и витамина D, так как анемия и рахит относятся к наиболее часто возникающим проблемам таких детишек.

Для того чтобы малыш приобрел хороший мышечный тонус, вам потребуются посещения массажиста, который имеет опыт работы с недоношенными детьми. А простые массажные приемы вы вполне можете освоить и сами — регулярный массаж поможет ребенку быстрее догнать в развитии своих сверстников. Если врач не возражает против посещения бассейна, займитесь со своим ребенком плаванием, однако помните о том, что нагрузка не должна слишком сильно утомлять его.

Его режим дня может заметно отличаться от режима его доношенных ровесников — первое время он будет очень много спать и просить есть довольно часто. Старайтесь удовлетворить все его потребности, и со временем все придет в норму.

Оцените материал
(2 голосов)
Прочитано 8553 раз
Вы находитесь здесь:Дети»До года»Здоровье»Недоношенный ребенок: причины, лечение, уход