Холангит склерозирующий первичный: симптомы, лечение

Холангит склерозирующий первичный: симптомы, лечение

Первичный склерозирующий холангит — заболевание печени с образованием стриктур и дилатацией желчевыводящих путей с последующим холестазом.

Распространенность составляет 60-80 на 1 млн. В 80% случаев заболевание связано с воспалительным процессом кишечника. Точная этиология неизвестна, однако имеют значение иммуногенетические (HLAA1, В8, DR3) и внешние (поступление эндотоксинов/бактерий в воротную вену) факторы.

Склерозирующий холангит - хронический холестатический синдром, который характеризуется воспалением, фиброзом. Прогрессирующее повреждение желчных протоков приводит к циррозу, печеночной недостаточности и иногда - холангиокарциноме.

Склерозирующий холангит может быть первичным (с неизвестной причиной) или вторичным при иммунодефиците (врожденный у детей, приобретенный у взрослых, инфицированных ВИЧ - ВИЧ-ассоциированная холангиопатия), часто сочетается с наслаивающейся сверху инфекцией (например, цитомегаловирусом, криптоспоридиями), гистиоцитозе X, либо применении некоторых лекарств (например, внутривенном введении флуоридина). Как первичный, так и вторичный склерозирующий холангит приводит к аналогичным воспалительным и фиброзным изменениям с образованием соединительной ткани, нарушающей проходимость желчных протоков. К другим причинам, вызывающим стриктуры желчных протоков и холедохолитиаз, относят послеоперационные стриктуры, ишемическое повреждение желчных протоков (в период трансплантации печени), врожденные аномалии развития, холангиокарциному и паразитарные инфекции.

Для диагностики билиарных стриктур и дилатаций требуются визуальные методы исследования, такие как ультрасонография и холангиография. Лечение направлено на восстановление пассажа желчи (например, дилятация или стентирование стриктур) и по возможности эрадикацию ответственных за патологический процесс микроорганизмов или лечение причины заболевания (например, ВИЧ).

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) - самая частая причина склерозирующего холангита, причина его развития не известна. Другие, часто ассоциирующиеся с ПСХ состояния включают заболевания соединительной ткани, аутоиммунные процессы и иммунодефицитные состояния, осложненные в отдельных случаях инфекциями. Слабость и зуд постепенно прогрессируют. Диагноз подтверждается при холангиографии (магнитно-резонансной или ЭРХПГ). Трансплантация печени выполняется при поздних стадиях патологического процесса.

Большинство пациентов с ПСХ (70%) - мужчины, средний возраст составляет приблизительно 40 лет.

Причины склерозирующего первичного холангита

Причина развития заболевания неизвестна. ПСХ часто ассоциируется с воспалительной болезнью кишечника (около 80% больных). Напротив, среди пациентов с язвенным колитом в 5% случаев встречается ПСХ, среди пациентов с болезнью Крона ПСХ встречается приблизительно в 1%. Наличие пределенных антител дает основания предположить аутоиммунный механизм развития заболевания. Создается впечатление, что в процесс повреждения желчных протоков вовлечены Т-клетки, свидетельствуя об измененном клеточном иммунитете. Наследственность также играет роль, поскольку заболевание часто встречается у нескольких членов семьи, имеет ассоциацию с генами гистосовместимости HLAB8 и HLADR3, часто коррелирующими с аутоиммунными расстройствами. Возможно, что у генетически предрасположенных людей манифестацию заболевания вызывает неизвестный триггер.

Симптомы и признаки склерозирующего первичного холангита

Чаще проявляется усталостью, зудом, интермиттирующей желтухой и дискомфортом в правом верхнем квадранте:

  • Желтуха обусловлена стриктурами внутрипеченочных желчевыводящих путей, нарушением функций печени, стриктурами внепеченочных желчных протоков (в 20% случаев), желчнокаменной болезнью или холангиокарциномой (риск холангиокарциномы на протяжении всей жизни составляет 20-30%).
  • Признаки холангита (лихорадка, боль, желтуха) преимущественно развиваются после инструментальных исследований (например, ЭРХПГ), а не de novo.
  • Иногда выявляют симптомы хронической патологии печени и портальной гипертензии.
  • Развиваются остеопороз, метаболическая болезнь костей и стеаторея.
  • С момента появления клинических симптомов до смерти или трансплантации печени проходит 12-21 год.

Заболевание обычно манифестирует прогрессирующей слабостью и кожным зудом, желтуха присоединяется позднее, в 10-15% случаев пациентов беспокоят повторяющиеся эпизоды болей в верхнем правом квадранте живота и лихорадка, возможно за счет восходящего бактериального холангита. Персистирующая желтуха свидетельствует о далеко зашедшем патологическом процессе. В 75% случаев формируются камни желчного пузыря, холедохолитиаз, которые протекают с клиническими симптомами.

Несмотря на ассоциацию мевду ПСХ и воспалительной болезнью кишечника, каждое из этих заболеваний имеет свое клиническое течение. Язвенный колит может появиться задолго до ПСХ, существует тенденция к его мягкому течению при сочетании с ПСХ. Тотальная колэктомия не приводит к изменению течения ПСХ.

Обследование склерозирующего первичного холангита

В функциональных печеночных пробах выявляют признаки холестаза, однако АСТ/АЛТ повышается не более чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы. Концентрация билирубина подвержена динамическим изменениям (в отличие от первичного билиарного цирроза), с повышением, обусловленным холангитом/желчными камнями/стриктурами.

ЭРХПГ остается «золотым стандартом» диагностики, однако холангиографические изменения в виде мультифокальных внутрипеченочных ± внепеченочных стриктур и «четок» также выявляют при магнитно-резонансной холангиопанкреатографии.

Биопсию печени не считают обязательным методом диагностики. К гистологическим признакам относят пролиферацию желчных протоков, дуктопению и концентрический перипротоковый фиброз («симптом луковичной чешуи»).

Содержание pANCA повышено у 65-85% больных с первичным билиарным циррозом.

Диагностика холангиокарциномы у больных с первичным билиарным циррозом затруднена, поэтому применяют комбинированный подход, включающий КТ, цитологическое исследование (с образцом полученным при помощи цитощетки при ЭРХПГ), а также определение сывороточных маркеров — КЭА и СА19-9 (несмотря на то, что концентрация СА19-9 более 180 ЕД/мл имеет специфичность >95% и чувствительность >66%, его высокое содержание также регистрируют при обструкции желчевыводящих путей).

В связи со значительно повышенным риском рака толстой кишки у больных, страдающих заболеванием в сочетании с колитом, показано проведение программы контрольных колоноскопий (согласно клиническим рекомендациям — ежегодно, однако доказательная база такого подхода невелика).

Дифференциальная диагностика склерозирующего первичного холангита

  • Желчнокаменная болезнь.
  • Постхолецистэктомические стриктуры желчевыводящих путей.
  • Болезнь Кароли.
  • ВИЧ-холангиопатия.
  • Холангиокарцинома.
  • Ишемичсские стриктуры.
  • Воздействие билиарных токсинов (например, формалина).
  • Аутоиммунный панкреатит с поражением желчных путей.

Диагноз склерозирующего первичного холангита

  • Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ).

ПСХ следует подозревать у пациентов с непонятными изменениями в печеночных биохимических тестах, в частности, если они встречаются у пациентов с воспалительными заболеваниями кишки. Характерны признаки холестаза: повышение щелочной фосфатазы и γ-глютамилтранспептидазы (ГГТ) в большей степени, чем повышение аминотрансфераз. Гамма-глобулины и IgM также повышены. Обычно определяются антигладкомышечные антитела и pANCA.

Визуализация гепатобилиарной системы начинается с проведения ультрасонографии, чтобы исключить внепеченочную билиарную обструкцию. Даже если ультрасонография или КТ определяют дистальную дилатацию, для подтверждения диагноза требуется холангиография, чтобы исключить множественные стриктуры. Визуальную диагностику начинают с МРХПГ. ЭРХПГ - процедура второй линии выбора вследствие ее инвазивности. Биопсия печени обычно не требуется для подтверждения диагноза, если она все-таки выполняется, то свидетельствует о пролиферации желчных протоков, перидуктальном фиброзе, воспалении и дукгопении. При прогрессировании болезни перидуктальный фиброз распропраняется и со временем приводит к вторичному билиарному циррозу.

Скрининг холангиокарциномы включает регулярно проводимую браш-биопсию для цитологического исследования при ЭРХПГ и измерение уровня онкомаркеров.

Лечение склерозирующего первичного холангита

  • Поддерживающая терапия.
  • Дилатация крупных структур при ЭРХПГ.

Пи возвратном бактериальном холангите или осложнениях финальной стадии болезни трансплантация печени.
При бессимптомном течении болезни требуется только мониторинг пациентов (например, физикальное обследование, лабораторные тесты с частотой 2 раза в год). При хроническом холестазе и циррозе печени требуется поддерживающая терапия. При эпизодах бактериального холангита назначаются антибиотики и, если требуется, лечебная ЭРХПГ Если единичные стриктуры становятся причиной обструкции (доминантные стриктуры обнаруживают приблизительно у 20% больных), то выполняется ЭРХПГ со стентированием и обязательной браш-биопсией для исключения опухоли.

Трансплантация печени - единственный метод лечения, который может изменить жизненный прогноз пациентов. Рациональными показаниями к операции служат бактериальный холангит или осложнения финальной стадии болезни (например, резистентный асцит, портосистемная энцефалопатия, варикозные кровотечения).

Применение урсодезоксихолевой кислоты в традиционной дозировке улучшает показатели функциональных печеночных проб, но не оказывает эффекта на симптомы, гистологическую картину и выживаемость.

Проводят дилатацию ± стентирование основных стриктур внепеченочных желчных протоков.

Антибиотики (например, ципрофлоксацин) назначают при установленном холангите, они не имеют значения в профилактике (за исключением ЭРХПГ).

Терапию зуда начинают с холестирамина (4 г/сут) либо рифампицина 150 мг 2 раза в сутки.

При гиповитаминозе A, D, Е, К проводят его коррекцию.

В течение 5 лет в 20% случаев заболевание рецидивирует. Холангиокарцинома в большинстве центров становится абсолютным противопоказанием к трансплантации.

Оцените материал
(0 голосов)
Прочитано 3359 раз
Вы находитесь здесь:Здоровье»Медицина»Гастроэнтерология»Холангит склерозирующий первичный: симптомы, лечение