Фибрилляция предсердий: что это такое, лечение, диагностика, симптомы, признаки, причины

Фибрилляция предсердий: что это такое, лечение, диагностика, симптомы, признаки, причины

В первую очередь у пациента определяют симптоматику.

Что такое фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) — устойчивая аритмия. ФП характеризуется наличием множественных взаимодействующих между собой петель re-entry по всей поверхности предсердий. Эпизоды ФП часто провоцируются залпом из эктопических ударов, которые исходят из проводящей ткани в области лёгочных вен или из поражённой ткани предсердий. ФП становится более устойчивой при дилатации предсердий или при замедлении проведения по ним (этот вариант встречается при множестве различных заболеваний сердца). Во время эпизодов ФП предсердия сокращаются быстро, но не одновременно и неэффективно. Желудочки активируются нерегулярно с частотой, определяемой АВ-узлом. Это даёт характерный «нерегулярно нерегулярный» пульс. На ЭКГ видны нормальные, но нерегулярные комплексы QRS, зубцов Р нет, но заметны нерегулярные волны фибрилляции.

ФП можно классифицировать как пароксизмальную (интермиттирующая, эпизоды проходят сами по себе), персистирующую (длительные эпизоды могут завершаться электрической или химической кардиоверсией) и постоянную. При впервые развившейся ФП нельзя узнать, что за вид ФП у больного. К сожалению, у многих больных пароксизмальная ФП представляет собой часть какого-либо заболевания, которое провоцирует развитие ФП, и в итоге развивается постоянная форма ФП.

ФП может быть первым проявлением различных заболеваний сердца. Алкоголь, гипертиреоз и болезни грудной клетки — частые причины ФП, однако наблюдают одновременное существование множественных факторов риска, например комбинацию алкоголя, артериальной гипертонии и ИБС.

При ФП может наблюдаться тремор, одышка и усталость. У больных с плохой сократительной функцией желудочков или поражением клапана ФП может спровоцировать или усугубить сердечную недостаточность из-за потери функционирования предсердий и потери контроля ритма. Боль в груди часто развивается при ИБС. Однако ФП часто полностью бессимптомна, и её обнаруживают при рутинном проведении ЭКГ.

ФП часто ассоциируется с двукратным ростом смертности и значительной заболеваемостью, которые связаны с уже имеющимся заболеванием сердца и наличием риска церебральной эмболии. Осторожное исследование, стратификация риска и терапия могут значительно улучшить прогноз.

Симптомы и признаки фибрилляции предсердий

  • Ощущение перебоев в сердце, боль в груди, затруднение дыхания, коллапс, гипотензия. Иногда фибрилляция предсердий протекает с эмболическими осложнениями (инсульт, эмболия в периферические сосуды) или протекает бессимптомно. Наблюдается у 10-15% больных с ОИМ.
  • Выясняют наличие предрасполагающих факторов.
  • Стараются установить длительность течения фибрилляции предсердий, что определяет выбор лечения.

Лабораторно-инструментальные исследования

Направлены на выяснение причины возникновения фибрилляции предсердий и предшествующих заболеваний сердца. Всем пациентам необходимо выполнить следующие исследования:

  • Электрокардиография. Расширение комппекса 0RS вспедствив аберрантного проведения и изменение сегмента ST могут быть следствием высокой ЧСС, назначения дигоксина, предшествующего заболевания сердца.
  • Рентгенография. Кардиомегалия, отек легких, кальцификация клапанов сердца (распространенный склероз), патологическое образование в грудной полости.
  • Мочевина и электролиты. Гипокалиемия, биохимические маркёры нарушения функции почек.
  • Сердечные ферменты. Подозрение на острый инфаркт миокарда. Незначительное повышение после проведения дефибриляции.
  • Функция щитовидной железы. Фибрилляция предсердий может быть единственным проявлением тиреотоксикоза.
  • Содержание лекарственных препаратов. Особенно при приеме дигоксина.
  • Концентрация ионов кальция и магния.
  • Кислотно-щелочное состояние. При наличии у пациента гипоксии, шока или при подозрении на ацидоз.
  • Эхокардиографии с, и без, чреспищеводной эхокардиографии. Для оценки функции левого желудочка и состояния клапанов сердца, а также с целью исключения тромбоэмболии ветвей неточной артерии перед проведением мероприятий, направленных на уменьшение ЧСС.

Другие исследования зависят от предполагаемой причины.

Мероприятий неотложной помощи

  • Стабилизация состояния пациента:
  1. Общие мероприятия сходны у всех пациентов с аритмией. Обеспечивают венозный доступ. Направляют кровь на исследование, а концентрацию ионов калия крови определяют по возможности экспресс-методом.
  2. Производят коррекцию обнаруженных электролитных нарушений.
  3. При наличии декомпенсированного ацидоза (рН <7,1) вводят 8,4% раствор бикарбонат натрия в объеме 50 мл внутривенно в течение 20 мин.
  4. Массаж каротидного синуса или введение аденозина фосфата позволяет подтвердить диагноз путем выявления хаотичной предсердной активности.
  5. Проведение этих мероприятий особенно показано у пациентов с ЧСС более 150 в минуту, у которых всегда следует подразумевать трепетание предсердий. Благодаря уменьшению частоты сокращения желудочков становится возможным обнаружить на ЭКГ волны трепетания.
  6. Обнаруживаются ли на ЭКГ при фибрилляции предсердий транзиторные и постоянные Д-волны? При их наличии следует думать о синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, при котором введение верапамила и дигоксина противопоказано.
  • Дальнейшие мероприятия:
  1. Может потребоваться проведение кардиоверсии для восстановления синусового ритма.
  2. Контроль частоты сокращений желудочков.
  3. Стараются предотвратить последующие эпизоды фибрилляции предсердий.

Причины возникновения фибрилляции предсердий

  • Ишемическая болезнь сердца.
  • Клапанное поражение.
  • Артериальная гипертония.
  • Синоатриальная болезнь.
  • Гипертиреоз.
  • Алкоголь.
  • Кардиомиопатия.
  • Врождённый порок сердца.
  • Заболевания грудной клетки.
  • Лёгочная эмболия.
  • Заболевания перикарда.
  • Идиопатическая (изолированная ФП)

Предшествующая патология сердца:

  • ИБС.
  • Порок митрального клапана.
  • Артериальная гипертензия.
  • Кардиомиопатия.
  • Перикардит.
  • Эндокардит.
  • Миокардит.
  • Миксома предсердий.
  • Состояние после перенесенной кардиохирургической операции. Обособленно протекающее заболевание органов грудной клетки.
  • Пневмония.
  • Сердечная недостаточность.
  • Злокачественное новообразование (I или II стадии).
  • ТЭЛА.
  • Травма. Метаболические нарушения.
  • Электролитный дисбаланс.
  • Ацидоз.
  • Тиреотоксикоз.
  • Лекарственные препараты (алкоголь, симпатомиметики).

Лечение фибрилляции предсердий

Исследование больных с впервые установленной ФП включает сбор анамнеза, физикальное обследование, ЭКГ, ЭхоКГ. Дополнительные исследования могут потребоваться, чтобы установить причину и выраженность основного заболевания сердца.

Пароксизмальная фибрилляция предсердий

При наличии неприятных симптомов препаратом выбора являются β-адреноблокаторы. Эти препараты также эффективны при лечении больных, у которых ФП связана с ИБС, артериальной гипертонией и СН. β-Адреноблокаторы могут предотвращать ФП, если её провоцирует упражнение или стресс. Такие препараты 1С класса, как пропафенон или флекаинид, также эффективно предупреждают эпизоды ФП, но следует избегать их назначения больным с ИБС или дисфункцией ЛЖ. Дигоксин и верапамил неэффективны в плане предупреждения пароксизмов ФП, хотя они снижают ЧСС при развитии ФП (путём блокирования АВ-узла). Радиочастотная аблация выходит на первый план как многообещающий метод лечения пароксизмальной ФП. Воздействие обычно проводится в районе устьев лёгочных вен, где могут находиться триггерные эктопические очаги. Аблация предупреждает ФП у 70% больных, не поддающихся лекарственной терапии, однако после аблации часто требуется продолжать приём антиаритмических препаратов, чтобы поддерживать синусовый ритм. Другая стратегия, подходящая больным с наличием структурных изменений сердца, — «ускоряющая» стимуляция предсердий, которая помогает поддерживать синусовый ритм при ФП, связанной с брадикардией (что часто бывает проявлением синоатриальной болезни), и может подавлять эктопические триггеры ФП. Метод эффективен у 60% больных.

Контроль сердечного ритма или кардиоверсия?

  • При принятии решения следует руководствоваться следующими принципами:
  1. Показано ли немедленное проведение кардиоверсии? (Например, при сохраняющейся ишемии миокарда с частым желудочковым ритмом, отеке легких, нестабильной центральной гемодинамике.)
  2. Если кардиоверсия будет проведена, сохранится ли синусовый ритм? (При сопутствующем сепсисе, тиреотоксикозе, гипертрофии предсердий, ослаблении функции левого желудочка, патологии митрального клапана.)
  3. Существует ли риск возникновения тромбоэмболии и нуждается ли пациент в назначении антикоагулянтов?

Кардиоверсия может быть осуществлена с помощью лекарственных препаратов или путем наружной дефибрилляции.

Пациент с нестабильной гемодинамикой

  • Всем пациентам с артериальной гипотензией показано проведение наружной дефибрилляции синхронизированным разрядом 200 Дж.
  • Не проводят дефибрилляцию у пациента с гипотензией с хронической формой фибрилляции предсердий или известной предшествующей патологией, при которой возможен ответ на дефибрилляцию в виде ускорения желудочкового ритма. Шансы на успех очень малы (например, митральный стеноз, тяжелая дисфункция левого желудочка, гипертиреоз, сепсис).
  • Относительные противопоказания к проведению дефибрилляции должны быть сопоставлены с клиническим состоянием пациента. По возможности перед проведением кардиоверсии производят коррекцию устранимых нарушений:
  1. При продолжительности фибрилляции предсердий более 48 ч существенно возрастает риск тромбоэмболических осложнений если пациент не получал ранее на протяжении длительного времени антикоагулянты и имеет терапевтический уровень MHO С целью исключения ТЭЛА обследование следует начинать с чреспищеводной эхокардиографии.
  • Если эффекта от дефибрилляции не получено:
  1. вводят через центральный венозный катетер 300 мг амиодарона в течение 30 мин (с последующей внутривенной инфузией 900-1200 мг в течение 24 ч);
  2. производят коррекцию гипокалиемии;
  3. производят повторную дефибрилляцию.

Пациент со стабильной гемодинамикой

  • Первоначально требуется медикаментозное урежение сердечного ритма с последующим решением вопроса о необходимости восстановления синусового ритма.
  • При принятии решения о восстановлении синусового ритма необходимо принимать во внимание следующее:
  1. Лечение пациента с фибрилляцией предсердий путем нормализации ритма не имеет преимуществ в плане выживания по
    сравнению с коррекцией частоты сокращений желудочков в связи с тем, что тяжелые пациенты часто длительно принимают антикоагулянты.
  2. У пациентов с сохраняющейся, несмотря на проведение электрической дефибрилляции, фибрилляцией предсердий, контроль частоты не уступает контролю ритма в плане предотвращения летального исхода и сердечно-сосудистой патологии.

Фибрилляция предсердий длительностью более 2 дней

  • Контроль частоты сокращения желудочков ритма с использованием комбинации дигоксина и антиаритмических препаратов II, III, IV групп (β-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем или амиодарон). Препараты вначале вводят внутривенно для достижения быстрого эффекта в отношении сердечного ритма, а затем назначают внутрь.
  • Если пациент не получает антикоагулянты, назначают НМГ/НФГ, пока не будет достигнуто адекватное насыщение варфарином (целевое значение MHO 2-3).
  • Восстановление синусового ритма достигают назначением антиаритмических препаратов la, lc, III классов (мы рекомендуем амиодарон, соталол, хинидин, дизопирамид, флекаинид).
  • Если пациент нуждается в проведении электрической кардиовер-сии, предварительно необходимо провести чреспищеводную эхокардиографию с целью исключения внутрисердечных тромбов или зон повышенной эхогенности, являющихся отражением участков значительного замедления кровотока. При их отсутствии проведение дефибрилляции безопасно. Если пациент еще не получает антикоагулянты, перед кардиоверсией вводят болюс НМГ/НФГ.
  • Если состояние пациента стабильно, он может быть выписан. Обсуждают необходимость повторной госпитализации с целью проведения электрической кардиоверсии через 4-6 нед после начала приема варфарина.

Фибрилляция предсердий продолжительностью менее 2 дней

  • Хотя риск возникновения эмболии при впервые начавшейся фибрилляция предсердий невысок, тем не менее мы рекомендуем при поступлении начать антикоагулянтную терапию НМГ/НФГ с последующим переходом на варфарин.
  • Проводят медикаментозную кардиоверсию при отсутствии противопоказаний. Шансы на успех намного выше при небольшой продолжительности фибрилляция предсердий. Можно назначить следующие препараты:
  1. Амиодарон может быть назначен внутривенно или внутрь. Амиодарон вводят через центральный катетер, и для восстановления синусового ритма может потребоваться 24—48 ч. Амиодарон относительно слабо контролирует частоту сокращений, поэтому перед его введением следует назначить β-адреноблокаторы или верапамил.
  • При неэффективности проведенной кардиоверсии осуществляют контроль ЧСС приведенными выше способами.
  • При значительных затруднениях в контроле ЧСС проводят электрическую кардиоверсию.
  • Если состояние пациента стабильно, он может быть выписан. Антикоагулянтная терапия при необходимости назначается на амбулаторном этапе.

Фибрилляция предсердий: контроль частоты

Контроль частоты сокращений желудочков:

  • Следует убедиться в отсутствии у пациента в анамнезе синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта и Д-волн на ЭКГ.
  • В качестве препаратов первого ряда мы рекомендуем β-адреноблокаторы или блокаторы медленных кальциевых каналов. Преимущество препаратов этих групп заключается в поддержании частоты сокращения желудочков. При неэффективности одного препарата используют сочетание β-адреноблокатора с блокатором медленных кальциевых каналов (при адекватном АД) или добавляют дигоксин или амиодарон.
  • Дигоксин — альтернативное средство и также может использоваться как препарат первого ряда. Пациенту вначале вводят насыщающую дозу. Поддерживающая доза варьирует (0,0625-0,25 мг по мере необходимости) и зависит от возраста, веса, функции почек и др. Дигоксин слабо контролирует желудочковый ритм.
  • У пациентов с нарушением функции левого желудочка β-адреноблокаторы и блокаторы медленных кальциевых каналов не назначают в связи с потенциальным риском возникновения сердечной недостаточности и артериальной гипотензии. Хорошей комбинацией является дигоксин и амиодарон (амиодарон повышает уровень дигоксина в плазме, поэтому поддерживающую дозу дигоксина следует уменьшить в 2 раза).
  • Если частота сокращений желудочков плохо поддается контролю, обдумывают альтернативный диагноз, в особенности многофокусную предсердную тахикардию. Дигоксин может усугубить аритмию.

Длительное лечение

Ищут причину и выполняют эхокардиографию.

  • При успешной кардиоверсии следует назначить профилактический прием антиаритмических препаратов la, lc или III классов (соталол, амиодарон, флекаинид, пропафенон). Необходим индивидуальный подход к выбору препарата:
  1. Фибрилляция предсердий без других нарушений ритма: вначале назначают препараты lc класса, при неэффективности назначают препараты III или Iа классов.
  2. Нарушение функции левого желудочка: наиболее предпочтителен амиодарон.
  3. ИБС: выбор следует остановить на препаратах III класса и Р-адреноблокаторах (предотвращают ишемию и индуцированную ишемией фибрилляцию предсердий).
  4. Если в последующем риск возникновения аритмии снизится до минимального, поддерживающая аритмическая терапия может быть отменена через месяц. При необходимости следует проконсультироваться с кардиологом.
  • В некоторых случаях пациентам после кардиоверсии следует в течение месяца продолжить прием варфарина и профилактику аритмии в амбулаторных условиях.
  • Пациенты с пароксизмальной фибрилляцией предсердий нуждаются в проведении длительной терапии, направленной на поддержание синусового ритма (препараты III, lc, la классов). Дигоксин контролирует только частоту сокращения желудочков, но не предотвращает фибрилляцию предсердий. Такие пациенты нуждаются в длительной антикоагулянтной терапии, выбор которой определяется частотой и длительностью пароксизмов фибрилляции предсердий, наличием предшествующих структурных аномалий сердца и другими системными факторами риска тромбоэмболических осложнений.
Оцените материал
(1 Голосовать)
Прочитано 2783 раз
Вы находитесь здесь:Здоровье»Медицина»Кардиология»Фибрилляция предсердий: что это такое, лечение, диагностика, симптомы, признаки, причины